Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

VICTORIA DE LA CARIDAD RIBOT REYES (1), ANTONIO LÁZARO GONZÁLEZ CASTILLO (2), NIURKA CHANG PAREDES (3) | (1) MÉDICO ESPECIALISTA DE II GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL Y EN PSIQUIATRÍA, MÁSTER EN LONGEVIDAD SATISFACTORIA, SÍNDROMES DEMENCIALES Y EN BIOÉTICA. PSIQUIATRA FORENSE DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. LA HABANA, CUBA. (2) ENFERMERO MÁSTER EN ENFERMERÍA. JEFE DE LA SALA DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO “JOAQUÍN ALBARRÁN”. LA HABANA, CUBA. (3) MÉDICO ESPECIALISTA DE I GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL Y EN PSIQUIATRÍA. PSIQUIATRA DEL POLICLÍNICO “PUENTES GRANDES”. LA HABANA, CUBA La Calidad de Vida (CV) es una variable imprescindible en la valoración de la eficacia de cualquier intervención terapéutica y en la organización de la actuación asistencial en las personas con demencia y Enfermedad de Alzheimer (EA). Sin embargo, su evaluación resulta difícil porque se trata de un constructo complejo para el que no existe una aproximación teórica o conceptual unificada y, al tratarse de personas con deterioro cognitivo, se complica enormemente la obtención de información fiable. En Cuba no se recogen experiencias previas que midan esta variable en demencias. Es por ello que el principal objetivo de los investigadores fue determinar cómo evalúan su CV, las personas mayores de 60 años de un área de salud, con diagnóstico de EA. Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal, de enero a septiembre de 2017. Se trabajó con una no probabilística e intencional, formada por 35 adultos mayores de 60 años, con diagnóstico de EA y residentes en el área de atención del Policlínico “Puentes Grandes”, en la Habana. Se estudiaron características sociodemográficas, relacionadas con la propia enfermedad y grado de dependencia. Para evaluar calidad de vida se utilizó el instrumento Calidad de vida en la Enfermedad de Alzheimer (ADRQL) y para el grado de dependencia el Índice de Barthel. Predominó el sexo femenino (60%), las edades entre los 70 y 79 años (37.1%), para una edad media de 78,1 años con desviación estándar de ± 11,2, las personas viudas (42,9%) y divorciadas (31,4%), con nivel de escolarización primario (40%), la enfermedad demencial leve (60%) y la dependencia grave (37,1%) y leve (31,4%). La mayoría de las personas estudiadas evaluó su calidad de vida global como satisfactoria (65,7%). Los mejores resultados se obtuvieron en el área identidad personal y de personas importantes (74,3%). El área comportamiento en el lugar de residencia recibió más valoraciones negativas (57,1%). Los peores resultados se correspondieron con las personas que mayor grado de dependencia presentaban y la entrevista fue realizada con los cuidadores. Se concluye que, para evaluar la CV en la EA resulta pertinente tomar en cuenta no sólo los criterios del propio paciente, sino también los del cuidador. Acceder al artículo completo

DAVID CÓRCOLES [A, B], ÁNGELES MALAGÓN [A], MAGDALENA BELLSOLÀ [A], ANA GONZALEZ [A], ROMINA CORTIZO [A], JORDI LEÓN [A], ANTONI BULBENA [A, C], VICTOR PÉREZ [A, B] Y LUIS M. MARTÍN [A, B][A] | INSTITUT DE NEUROPSIQUIATRIA I ADDICCIONS, HOSPITAL DEL MAR, BARCELONA. [B] CENTRO DE INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA EN RED DE SALUD MENTAL (CIBERSAM), BARCELONA. [C] DEPARTAMENT DE PSIQUIATRIA I MEDICINA LEGAL, UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA, CERDANYOLA DEL VALLÉS, BARCELONA El objetivo del estudio fue valorar si los síntomas neuropsiquiátricos interferían en la detección del deterioro cognitivo por los médicos de familia en atención primaria, así como describir cuáles podrían generar más confusión. Se trata de un estudio observacional y descriptivo. La muestra final fue de 104 individuos mayores de 65 años (rango de edad de 65 hasta 93 años) derivados desde Atención Primaria para valoración psiquiátrica en domicilio por sospecha de enfermedad mental, supuestamente después de haber descartado el deterioro cognitivo, como se les había sugerido. Todos los casos recibieron un diagnóstico según criterios DSM-IV-TR. Se incluyeron en el estudio el Mini Mental State Examination (MMSE), el Inventario Neuropsiquiátrico de Cummings, la escala de Gravedad de Enfermedad Psiquiátrica, la escala de Evaluación de la Actividad Global, la escala de Impresión Clínica Global y el Cuestionario de Evaluación de la Discapacidad de la Organización Mundial de la Salud. A ninguno de los pacientes se le había administrado una prueba de cribado de deterioro cognitivo a pesar de la solicitud previa. En el 55,8% (n = 58) de la muestra la puntuación del MMSE sugería sospecha diagnóstica de deterioro cognitivo. Los síntomas neuropsiquiátricos más frecuentemente asociados a la sospecha de deterioro cognitivo fueron los delirios, las alucinaciones, la agitación, la desinhibición, la irritabilidad y la conducta motora sin finalidad. Los autores consideran que 2 factores claves para que se produzca esta confusión en este perfil de paciente. En primer lugar, la irritabilidad y la falta de colaboración de muchos de estos individuos provoca que no se pueda completar una prueba de cribado o que requiera más tiempo de lo habitual, del que no se dispone en AP. En segundo lugar, este tipo de síntomas son más parecidos a los que pueden presentar enfermos con enfermedad mental tipo esquizofrenia que pacientes de edad avanzada sin ninguna enfermedad mental. Se recomienda que cuando se detecten síntomas psiquiátricos propios de trastorno mental severo (TMS) en individuos de edad avanzada sin antecedentes de TMS hay que sospechar un deterioro cognitivo y se debería administrar una prueba de cribado.

CAROLINA LÓPEZ DE LUIS | NEUROPSICÓLOGA La estimulación magnética transcraneal (EMTr) consiste en la estimulación directa del cerebro de manera no invasiva. En sus inicios, se utilizó como terapia para la depresión mayor, pero poco a poco se ha extendido al tratamiento de otros trastornos neuropsiquiátricos. Esta terapia se fundamenta en la neuroplasticidad, con el objetivo de promoverla. El fundamento teórico principal es prevenir el deterioro neuronal a través de la estimulación. Esta herramienta se usa en pacientes que no muestran beneficios con la medicina tradicional o efectos muy adversos a los fármacos, y en otros casos, como apoyo a otras terapias. En el ámbito de las demencias, la estimulación magnética transcraneal se ha postulado como posible tratamiento para los déficits cognitivos, conductuales y funcionales que se presentan en la enfermedad. Se han realizado diversos estudios que han encontrado efectos positivos a nivel cognitivo en atención y memoria en sujetos sanos, áreas cognitivas alteradas en la demencia tipo Alzheimer, lo que empujó a probarlo en sujetos con dicha patología. Dentro de las demencias, se ha probado la eficacia de la (EMTr) en la enfermedad de Parkinson, Alzheimer y deterioro cognitivo leve. No abundan los estudios respecto a la utilidad de EMTr en pacientes con demencia, aunque en los últimos años el interés científico sobre este tema está aumentando. El área cerebral estimulada habitualmente para la enfermedad de Alzheimer es la corteza prefrontal dorsolateral de ambos hemisferios a través de EMTr de alta frecuencia, para potenciar su actividad neural. En diversos estudios se han encontrado beneficios en diferentes funciones cognitivas como velocidad de procesamiento de la información, funcionamiento cognitivo general e, incluso, en denominación por confrontación visual y comprensión auditiva, aunque todos los resultados positivos encontrados pertenecían a aquellos estudios en los que se trabajaba con sujetos con una afectación moderada. No se han encontrado beneficios en etapas avanzadas de la enfermedad, como ocurre con la estimulación de las funciones cognitivas a través de otras herramientas terapéuticas. En el caso del Parkinson, su utilización ha ido enfocada a los déficits motores y depresivos más que a las funciones cognitivas. Para la mejora motora se utilizaba EMTr de alta frecuencia en la corteza motora primaria de ambos hemisferios cerebrales. En el caso de la sintomatología depresiva se estimulaba la corteza prefrontal dorsolateral, aunque se encuentran resultados contradictorios en su impacto en el funcionamiento cognitivo, por lo que no queda clara su contribución en la mejora de las funciones cognitivas afectadas. Las investigaciones llevadas a cabo en la actualidad apoyan la utilidad de la herramienta para ayudar a la capacidad plástica del cerebro tras la aparición del daño, aunque dentro del ámbito de las demencias queda mucho camino por recorrer. Los resultados de las investigaciones pueden ser alentadores, pero no son suficientemente contundentes como para considerar a la EMTr como una herramienta terapéutica recomendada en la atención clínica habitual.

MARGARITA BECERRA PINO | PSIQUIATRA Y PSICOGERIATRA. Aún no existe un tratamiento farmacológico curativo para las demencias, sólo hay fármacos disponibles para mejorar algunos síntomas. En el tratamiento del enfermo que padece demencia, el manejo no farmacológico es prioritario e incluso se sugiere implementarlo antes que el farmacológico o bien, en paralelo. Todo médico que prescribe medicamentos a una persona adulta mayor, aparte de conocer las características farmacológicas del producto que administra, debe tener presente las modificaciones biológicas (absorción, metabolismo y eliminación) producidas por la edad y el proceso demencial; así como las implicaciones de la comorbilidad y la polifarmacia. A pesar de los impresionantes avances en neurociencias, el tratamiento de enfermos que sufren demencias neurodegenerativas tales como alzhéimer, sigue siendo un desafío aún no resuelto, empezando por el desconocimiento sobre la(s) causa(s) y la similitud de eventos fisiopatológicos que ocurren entre ellas con el proceso de envejecimiento cerebral. Hasta ahora sólo contamos con la modesta eficacia de fármacos cuyo desarrollo se inició hace 30 años con el advenimiento de la tacrina (primer inhibidor de la acetilcolinesterasa). Esto marcó una era de optimismo y desde entonces no se han reportado avances significativos. En la actualidad el tratamiento farmacológico está más orientado a modificar síntomas blancos, cuya presencia dificultan el manejo del paciente en casa, aceleran su institucionalización y afectan la calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares. En este artículo se describen los fármacos más utilizados y documentados para los síntomas cognoscitivos y neuropsiquiátricos del enfermo en cuestión. Los Inhibidores de acetilcolinesterasa (IACE) son fármacos aprobados por la Food Drug Administration para los síntomas cognoscitivos, que si bien no revierten o impiden el avance del proceso demencial, sí han demostrado lentificar la progresión de la demencia tipo Alzheimer. El consenso canadiense del 2012 recomienda usar los IACE para la demencia mixta: enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular (grado de evidencia 1B); para la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (grado de evidencia 1A). Para la demencia vascular el uso de los IACE tiene una evidencia inconsistente (grado 2B). Los tres IACE (donepecilo, rivastigmina y galantamina) han demostrado eficacia en la enfermedad de Alzheimer desde la fase leve hasta la severa (grado de evidencia 1A). Existen investigaciones que no apoyan su indicación en demencias fronto-temporales porque parece empeorar los síntomas conductuales. Sobra decir que los síntomas neuropsiquiátricos como: apatía, agresión, vagabundeo, ideas delirantes entre otros, dificultan el cuidado del paciente y repercuten en los cuidadores generando agobio y desgaste. Hay medicamentos que pueden salvar algunas situaciones difíciles tanto para el paciente como para su familia. Ante la indicación de psicofármacos, es necesario conocer sus efectos secundarios potenciales. Antes de usarlos hay que preguntarse: ¿qué malestares queremos tratar?, ¿hay opciones no farmacológicas?, ¿cuál fármaco es la mejor opción?, ¿por cuánto tiempo? entre otras preguntas. La toma de decisiones debe sustentarse en un abordaje integral basado en el enfermo y en un cuidadoso balance riesgo /beneficio.

JORGE MIGUEL CUEVAS ESTEBAN | PSIQUIATRA ESPECIALIZADO EN PSICOGERIATRÍA La enfermedad de Parkinson (EP) es la segunda causa de trastorno neurodegenerativo por detrás de la enfermedad de Alzheimer. Fue descrita en el año 1817 por James Parkinson, denominándola «parálisis agitada». Los síntomas principales de la EP son bradicinesia, temblor de reposo, rigidez y alteración de los reflejos posturales. Este síndrome se denomina habitualmente parkinsonismo. Otras manifestaciones de la EP incluyen síntomas psiquiátricos tales como ansiedad y depresión, así como síntomas disautonómicos como hipotensión, estreñimiento, parestesias, calambres, disfunción olfativa y dermatitis seborreica. Conforme la enfermedad avanza, puede producirse un declive progresivo en el rendimiento cognitivo. Las alteraciones mencionadas afectan seriamente a la calidad de vida de los pacientes con EP. El deterioro cognitivo y la demencia fueron reconocidos como parte de la EP desde las históricas descripciones realizadas por Jean-Martin Charcot. Los déficits cognitivos asociados a la EP se han descrito incluso en pacientes recién diagnosticados sin tratamiento, así como en personas en las fases más incipientes de la enfermedad, siendo dichos déficits más prominentes en los siguientes dominios: memoria, funciones ejecutivas y visuoespaciales. Tradicionalmente encuadrada en el grupo de las ‘demencias subcorticales’, la demencia en la EP puede presentarse con diferentes patrones clínicos y tener distintas bases patológicas. Hoy en día es una incógnita saber hasta qué punto el deterioro cognitivo es atribuible al proceso neurodegenerativo, a factores psicosociales, demográficos o clínicos, o a complicaciones del tratamiento sustitutivo con dopamina. La demencia asociada a la EP se ha relacionado con un incremento de la mortalidad, reducción de la calidad de vida, incremento de la sobrecarga del cuidador, así como un factor de riesgo para traslado a medio residencial, con una importante implicación de costes sanitarios. Los factores de riesgo más consolidados son la edad, la gravedad de los síntomas motores, el deterioro cognitivo leve y las alucinaciones visuales. Otros factores de riesgo estudiados, sin que se haya conseguido demostrar su asociación de forma sólida, han sido el uso de fármacos antiparkinsonianos, la terapia sustitutiva con estrógenos, el colesterol, el traumatismo craneoencefálico, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. Dentro de la amplia variedad de síntomas no motores que pueden aparecer en el parkinsonismo, la depresión es uno de los más frecuentes, llegando a apreciarse en alrededor del 35% de los pacientes con EP. La evidencia de las investigaciones llevadas a cabo en esta área sugiere que es más frecuente en personas con EP que en población anciana general, y que en pacientes con otras enfermedades crónicas o invalidantes, como la artrosis. La depresión es, además, un factor determinante de la salud, dado que impacta en la calidad de vida de los pacientes con EP y de sus cuidadores; se asocia con un peor rendimiento funcional y cognitivo y se relaciona con un incremento de la mortalidad. Los síntomas nucleares de la depresión son: ánimo depresivo, falta de capacidad de experimentar placer (anhedonia) y sentimientos de culpa o minusvalía. Los síntomas somáticos (pérdida de apetito, alteraciones del sueño, retraso psicomotor, hipomimia) son también parte de la depresión. Sin embargo, estos síntomas se observan incluso en pacientes con EP que no están deprimidos, lo que dificulta enormemente realizar un diagnóstico diferencial entre EP y depresión. La tríada parkinsonismo, depresión y demencia resulta devastadora para una población normalmente en proceso de envejecimiento y, por tanto, presenta importantes implicaciones para la salud pública. Descargar el artículo completo

PERE MÓRA DOCTOR EN PSICOLOGÍA Después de años de investigación, mediante una tesis doctoral realizada en el departamento de Psiquiatría y psicología Médica de la Universidad Autónoma de Barcelona, podemos concluir que las personas afectadas por la enfermedad de Alzheimer sufren un patrón de deterioro cognitivo totalmente previsible y progresivo. Este patrón puede ser explicado por la involución del desarrollo intelectual, dentro del proceso de degeneración progresiva del organismo descrito por Barry Reisberg como retrogénesis. Las personas que desarrollan la enfermedad, pasan por unas etapas progresivas, con unas características propias, que presentan una correlación inversa con las etapas del desarrollo infantil descritas por la teoría piagetiana. Piaget divide el desarrollo intelectual en cuatro estadios principales. De forma análoga inversa, de ahí el término involución, va teniendo lugar la desintegración de las funciones cognitivas superiores. La involución patológica comienza en la fase inicial de la enfermedad de Alzheimer, cuando se va perdiendo el razonamiento abstracto, deductivo y reflexivo, presentando la persona afectada unas características de capacidad mental aproximadas a las que presenta un niño de 7 a 12 años. Progresivamente en la fase de enfermedad moderada se va perdiendo el razonamiento concreto, lógico e inductivo, donde la capacidad mental se aproxima a la que tiene el niño de 4 a 7 años. A medida que avanza la enfermedad se va desintegrando el pensamiento que pasa a ser intuitivo y fantasioso, desconectando rápidamente con la realidad y avanzando hacia la pérdida de la estructura inteligente. Es en este momento cuando aparece el cuadro florido de demencia con afasia, amnesia, agnosia y apraxia , situando la enfermedad en la fase grave y con unas características de capacidades mentales de funcionamiento sensorial y motriz similar a la que presenta el niño de 1 a 4 años . Finalmente, en la fase muy grave de la enfermedad, el enfermo presenta reacciones reflejas y movimientos motores sin control como las que tiene un bebé de menos de 1 año. El inicio de la enfermedad, muchos años antes de la pérdida de memoria, se inicia con trastornos de comportamiento que coinciden con una patología mental de tipo depresivo y ansioso, que posiblemente mediante un mecanismo psiconeuroinmunológico activa el proceso de degeneración descrito en la involución de la enfermedad de Alzheimer. Esta perspectiva de la evolución de la enfermedad de Alzheimer, basada en la teoría de Piaget y en la clasificación de Reisberg, abre una nueva terapéutica, no aplicada hasta ahora, que apunta hacia la necesidad de utilizar una terapia psicopedagógica, basada en la estimulación, más que en una terapia farmacológica. Esta terapia psicopedagógica implica un cambio en el tratamiento de los afectados. Se aplica mediante unas fichas de refuerzo escolar que trabaja las capacidades intelectuales propias de la etapa del desarrollo en que se encuentra la persona afectada, mediante una pedagogía similar a la aplicada en los estudios escolares y con un trato y comunicación como los que se dan en un niño de la etapa respectiva. Este trabajo de rehabilitación debe ser diario, ejercitando las capacidades que aún se conservan, incidiendo en potenciar a nivel neurológico las conexiones y estructuras neurales mediante la neuroplasticidad cerebral, capacidad que conserva el cerebro hasta bien avanzada la enfermedad de Alzheimer. Esta práctica tan sencilla permite retrasar casi el doble el proceso normal de evolución de la enfermedad de Alzheimer. Sería recomendable que todas las personas mayores de 60 años se sometieran a un sencillo control del médico de cabecera, quien en caso de detección, lo derivara al especialista para la evaluación y diagnóstico preciso a fin de poder prescribir el programa de refuerzo psicopedagógico adecuado a la fase en que se encuentre la persona afectada. Si este sencillo circuito y tratamiento se hiciera bien hecho ahorraría mucho dinero y esfuerzos a los familiares y a la propia administración, ya que se retrasaría la llegada a los estadios finales de la enfermedad. Esto permitiría que pudieran vivir en su casa, haciendo la terapia en el propio hogar, mediante programas informáticos para este fin, supervisados por un familiar, o bien ir a centros de día especializados en hacer la terapia oportuna, evitando la institucionalización residencial. La noción de «niñez revertida» es la mejor manera de entender la enfermedad de Alzheimer y sirve como punto común entre los especialistas y los cuidadores a la hora de efectuar los tratamientos más adecuados, especialmente de carácter psicopedagógico.