Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

MARGARITA BECERRA PINO | PSIQUIATRA Y PSICOGERIATRA. Aún no existe un tratamiento farmacológico curativo para las demencias, sólo hay fármacos disponibles para mejorar algunos síntomas. En el tratamiento del enfermo que padece demencia, el manejo no farmacológico es prioritario e incluso se sugiere implementarlo antes que el farmacológico o bien, en paralelo. Todo médico que prescribe medicamentos a una persona adulta mayor, aparte de conocer las características farmacológicas del producto que administra, debe tener presente las modificaciones biológicas (absorción, metabolismo y eliminación) producidas por la edad y el proceso demencial; así como las implicaciones de la comorbilidad y la polifarmacia. A pesar de los impresionantes avances en neurociencias, el tratamiento de enfermos que sufren demencias neurodegenerativas tales como alzhéimer, sigue siendo un desafío aún no resuelto, empezando por el desconocimiento sobre la(s) causa(s) y la similitud de eventos fisiopatológicos que ocurren entre ellas con el proceso de envejecimiento cerebral. Hasta ahora sólo contamos con la modesta eficacia de fármacos cuyo desarrollo se inició hace 30 años con el advenimiento de la tacrina (primer inhibidor de la acetilcolinesterasa). Esto marcó una era de optimismo y desde entonces no se han reportado avances significativos. En la actualidad el tratamiento farmacológico está más orientado a modificar síntomas blancos, cuya presencia dificultan el manejo del paciente en casa, aceleran su institucionalización y afectan la calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares. En este artículo se describen los fármacos más utilizados y documentados para los síntomas cognoscitivos y neuropsiquiátricos del enfermo en cuestión. Los Inhibidores de acetilcolinesterasa (IACE) son fármacos aprobados por la Food Drug Administration para los síntomas cognoscitivos, que si bien no revierten o impiden el avance del proceso demencial, sí han demostrado lentificar la progresión de la demencia tipo Alzheimer. El consenso canadiense del 2012 recomienda usar los IACE para la demencia mixta: enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular (grado de evidencia 1B); para la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (grado de evidencia 1A). Para la demencia vascular el uso de los IACE tiene una evidencia inconsistente (grado 2B). Los tres IACE (donepecilo, rivastigmina y galantamina) han demostrado eficacia en la enfermedad de Alzheimer desde la fase leve hasta la severa (grado de evidencia 1A). Existen investigaciones que no apoyan su indicación en demencias fronto-temporales porque parece empeorar los síntomas conductuales. Sobra decir que los síntomas neuropsiquiátricos como: apatía, agresión, vagabundeo, ideas delirantes entre otros, dificultan el cuidado del paciente y repercuten en los cuidadores generando agobio y desgaste. Hay medicamentos que pueden salvar algunas situaciones difíciles tanto para el paciente como para su familia. Ante la indicación de psicofármacos, es necesario conocer sus efectos secundarios potenciales. Antes de usarlos hay que preguntarse: ¿qué malestares queremos tratar?, ¿hay opciones no farmacológicas?, ¿cuál fármaco es la mejor opción?, ¿por cuánto tiempo? entre otras preguntas. La toma de decisiones debe sustentarse en un abordaje integral basado en el enfermo y en un cuidadoso balance riesgo /beneficio.

JORGE LÓPEZ ÁLVAREZ, LUIS AGÜERA ORTIZ UNIDAD DE INVESTIGACIÓN ENFERMEDAD ALZHEIMER. FUNDACIÓN CIEN. INSTITUTO DE SALUD CARLOS III. CENTRO ALZHEIMER FUNDACIÓN REINA SOFÍA El empleo de fármacos con acción anticolinérgica es frecuente en personas mayores, incluso con deterioro cognitivo. Se utilizan en procesos tan dispares como incontinencia urinaria, úlcera péptica, colon irritable, depresión o temblor. Sus efectos adversos son frecuentes, tanto a nivel periférico, provocando boca seca, estreñimiento, retención urinaria o aumento de frecuencia cardiaca, entre otros, como a nivel central, alterando atención, aprendizaje y memoria a corto plazo. La alteración cognitiva depende de la carga anticolinérgica y de la función cognitiva basal. Con la edad es menor la actividad colinérgica cerebral, siendo más fácil la aparición de síntomas al prescribir estos medicamentos. La acción anticolinérgica puede precipitar un empeoramiento cognitivo en cerebros sanos pero vulnerables, originando diagnósticos falsos de demencia o deterioro cognitivo leve o la instauración de un cuadro confusional. Cerca de un 10% de los pacientes con sospecha de demencia tienen realmente un cuadro iatrógeno. De hecho, sería recomendable cuestionar el resultado de una valoración cognitiva hasta la retirada de los anticolinérgicos. Es frecuente que los efectos secundarios de los fármacos antidemencia (inhibidores de la acetilcolinesterasa: IACEs) se intenten corregir con fármacos anticolinérgicos, alterando su eficacia. Así, es habitual que el consumo de procolinérgicos y anticolinérgicos entre en una escalada de medicación más perjudicial que el problema inicial, por lo que ante la presencia de efectos secundarios con los IACEs se recomienda desde la disminución de dosis hasta su retirada. A pesar de los problemas descritos, la medición del efecto anticolinérgico es inusual, si bien el empleo de listas de medicamentos es considerado rápido, barato y útil en consulta, aunque existe poco consenso entre las distintas listas. El empleo de anticolinérgicos es muy prevalente pero poco reconocido por los profesionales, ya que la acción anticolinérgica no es exclusiva de los psicofármacos. Además, su prescripción se incrementa desde los ancianos sanos a aquellos con demencia o que ingresan en residencia, con porcentajes de prescripción preocupantes. En estudios transversales se ha demostrado que los fármacos anticolinérgicos afectan a la memoria inmediata, demorada, visual y episódica, velocidad psicomotora, función ejecutiva, fluencia verbal y a los dominios de registro y memoria y a la puntuación total del MMSE. Los efectos cognitivos se incrementan a mayor carga anticolinérgica, así como en presencia del alelo ApoE epsillon4, la cual también produce una alteración cognitiva más prolongada. Además, la acción anticolinérgica origina alteraciones cognitivas a largo plazo, aún en personas sanas. Sin embargo, más allá de que la acción anticolinérgica origine falsos diagnósticos de deterioro cognitivo o que su empleo simultaneo con IACEs altere la acción de los mismos, existe la sospecha de que los fármacos anticolinérgicos incrementan el riesgo real de demencia. Hay estudios con resultados contradictorios al respecto: algunos encuentran mayor porcentaje de demencia si hay consumo de anticolinérgicos, mientras que otros plantean que serían las circunstancias que conllevan la prescripción, y no los fármacos en sí mismos, los que incrementarían el riesgo de demencia. De cara a la práctica clínica sería conveniente conocer los grupos farmacológicos con acción anticolinérgica. Además de los psicofármacos, pueden tener acción anticolinérgica algunos analgésicos, antieméticos, antiarritmicos, antiepiléticos, antihipertensivos, antiulcerosos, corticoides y diuréticos. En ocasiones hay alternativas terapéuticas razonables. Recomendaciones: Reducir la polifarmacia y sustituir los fármacos anticolinérgicos por otros o menos o no anticolinérgicos en las personas ancianas. Si hay deterioro cognitivo previo: realizar otra valoración cognitiva tras el ajuste farmacológico. Si hay mejoría cognitiva tras el ajuste farmacológico: proscribir los fármacos anticolinérgicos e informar a los médicos de referencia del paciente. Si se confirma una demencia: evitar nuevas prescripciones de anticolinérgicos, aunque implique bajar dosis de IACEs.