Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

ARANTXA RODRIGUEZ-CASADO (1), ADOLFO TOLEDANO-DÍAZ (2), MARÍA-ISABEL ÁLVAREZ (1), ADOLFO TOLEDANO (1, 3) | (1) INSTITUTO CAJAL, CSIC, MADRID. (2) DEPARTAMENTO DE REPRODUCCIÓN. INIA. MADRID. (3) ACADÉMICO CORRESPONDIENTE, REAL ACADEMIA NACIONAL DE FARMACIA. La obesidad, que desgraciadamente crece de manera alarmante en las sociedades occidentales desde la infancia, es un factor de riesgo reconocido para las enfermedades cardiovasculares y la principal responsable de la denominada “resistencia a la acción de la insulina” (es decir, un conjunto de mecanismos patogénicos que hacen que la hormona insulina ya no tenga la función fisiológica de regular el metabolismo de la glucosa, que es absolutamente necesario para mantener la función de todos los órganos y sistemas de nuestro cuerpo). La resistencia a la acción de la insulina es la base común de alteraciones metabólicas que son origen de importantes problemas patológicos. Este estado de resistencia a la insulina precede al desarrollo de diabetes de tipo 2, una patología muy frecuente en personas mayores de 60-65 años en el mundo occidental y que se asocia a muchas patologías de la tercera edad. En los últimos años, las investigaciones han demostrado que existen, además, mecanismos moleculares comunes entre la obesidad, la resistencia a la insulina y la enfermedad de Alzheimer. El vínculo patológico más probable entre estas tres patologías (obesidad, diabetes y enfermedad de Alzheimer) es el estado de resistencia a la insulina que está mediatizado por los fenómenos inflamatorios que ocurren en cada uno de los casos y que son tanto origen para el desarrollo de cada una de las patologías de manera individual, como sistemas de progresión de cualquiera de ellas cuando se desencadena por alguna de estas causas el trastorno de resistencia a la insulina. Si la disfunción cerebral en el Alzheimer efectivamente comparte mecanismos. En este sentido muchos autores piensan que la enfermedad de Alzheimer puede ser considerada una diabetes tipo 3 que afecta al cerebro. Muchos mecanismos y moléculas estarían así implicadas en todas las patologías metabólicas relacionadas con disfunciones del consumo de glucosa y en enfermedades neurodegenerativas, especialmente el Alzheimer, y su conocimiento no solo ayudaría a clarificar las causas que facilitan y hacen progresar estas enfermedades sino que también nos podrían señalar dianas terapéuticas para combatirlas. Estamos realizando unas revisiones sobre los mecanismos patogénicos de estas enfermedades así como de las posibilidades terapéuticas que tiene el actuar sobre estos mecanismos patogénicos comunes. Hasta el momento se han publicado varios trabajos sobre este tema. Una presentación general del mismo ha sido publicada en la revista Current Alzheimer´s Research (1) y en la revista Anales de la Real Academia de Farmacia se han publicado ya dos monografías, una sobre los mecanismos patogénicos y otra sobre los tratamientos comunes para la lucha contra la obesidad, la diabetes tipo 2 y la prevención de la enfermedad de Alzheimer (2, 3). Otras monografías sobre este tema están siendo finalizadas y serán de próxima publicación. Lo más importante a señalar en esta presentación es quizás el hecho de que en estos momentos disponemos de muy pocas actuaciones para prevenir o controlar la progresión de la enfermedad de Alzheimer, pero si tenemos a nuestra disposición una posibilidad bien contrastada y eficaz para disminuir la obesidad y prevenir resistencia a la insulina que son factores de riesgo bien demostrados de la enfermedad de Alzheimer. Nos referimos a la perentoria necesidad de mantener un estilo de vida saludable (ejercicio moderado, control del estrés, …) y una dieta equilibrada con control absoluto de la ingesta de grasas y azúcares. En la segunda monografía de la Real Academia de Farmacia se presenta como en modelos experimentales transgénicos de la enfermedad de Alzheimer la dieta hipercalórica incrementa la progresión de la neuropatología Alzheimer en el cerebro de los ratones transgénicos. Como conclusión, se resalta que uno de los más importantes mecanismos para la prevención de esta enfermedad, que por el momento no tiene cura, es el control de la dieta y la prevención de la obesidad. Trabajos relacionados con el tema: Defective Insulin Signalling, Mediated by Inflammation, Connects Obesity to Alzheimer Disease; Relevant Pharmacological Therapies and Preventive. Dietary Interventions. Arantxa Rodriguez-Casado, Adolfo Toledano-Díaz and Adolfo Toledano. Current Alzheimer Research, 2017, 14: 871-888 Obesidad: ¿un riesgo para la enfermedad de Alzheimer? I. Mecanismos moleculares Comunes. Arantxa Rodriguez-Casado, Adolfo Toledano-Díaz, Adolfo Toledano. An Real Acad Farm. 2016, 82:303-316 Obesidad: ¿un riesgo para la enfermedad de Alzheimer? II. Conectando terapias. Arantxa Rodriguez-Casado, Adolfo Toledano-Díaz, María-Isabel Álvarez, Adolfo Toledano. An Real Acad Farm. 2018,84: 247-254

ALFREDO ZAMORA MUR [A], ARANZAZU ZAMORA CATEVILLA [B], RAFAEL GARCÍA-FONCILLAS [C], ÓSCAR AUBÍ-CATEVILLA [D] Y MARÍA NABAL-VICUÑA [E] | [A] EQUIPO DE SOPORTE HOSPITALARIO DE CUIDADOS PALIATIVOS, SERVICIO DE GERIATRÍA, HOSPITAL DE BARBASTRO, HUESCA; [B] SERVICIO DE ESPECIALIDADES, HOSPITAL DE BARBASTRO, HUESCA; [C] DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA, MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA, UNIVERSIDAD DE ZARAGOZA; [D] DEPARTAMENTO DE BIOMEDICINA, UNIVERSIDAD DE BERGEN, NORUEGA; [E] EQUIPO DE SOPORTE HOSPITALARIO DE CUIDADOS PALIATIVOS, HOSPITAL ARNAU, LÉRIDA Los pacientes con demencia son susceptibles de ser incluidos en programas de cuidados paliativos, especialmente domiciliarios, dada la ausencia a día de hoy de tratamiento curativo. Según la Organización Mundial de la Salud, existen más de 35 millones de personas en todo el mundo que padecen demencia, y se prevé que esta cifra pueda duplicarse en el año 2030. La mediana de supervivencia tras el diagnóstico es de 2 a 4 años, aunque es una enfermedad generalmente no reconocida como terminal hasta fases muy avanzadas de la misma. Generalmente el domicilio es el lugar donde los pacientes en fase terminal pasan gran parte del tiempo, siendo los familiares los que prestan hasta el 80-90% de los cuidados. Por este motivo, los cuidadores pueden presentar mayor morbi-mortalidad, y deben ser tanto dadores como receptores de cuidados. La atención domiciliaria especializada presta cuidados a pacientes crónicos, terminales e inmovilizados, dependiendo su organización frecuentemente de gerencias de atención primaria, con recursos propios. La atención a pacientes que precisan cuidados paliativos se realiza en este ámbito a través de los equipos de atención primaria y equipos específicos de soporte (equipo de soporte de atención domiciliaria o ESAD). En este contexto, realizamos un estudio analítico prospectivo comparativo de dos cohortes de pacientes atendidos por un ESAD en sus domicilios, una afecta de demencia y la segunda sin dicho antecedente, en el sector sanitario de Barbastro (Huesca). Presentaron demencia el 30,7% de los pacientes atendidos en este intervalo de tiempo, con edad media de 83,8 ± 7 años. El diagnóstico etiológico más frecuente fue demencia vascular (40,4%), seguido de cerca por la enfermedad de Alzheimer (31,7%), con porcentajes más pequeños de otros tipos de demencia. La puntuación media en la escala Global Deterioration Scale de Reisberg (GDS) fue de 6. Presentaron úlceras por presión el 19,6% de los pacientes con demencia, porcentaje más elevado que en pacientes sin este antecedente, así como síndrome de inmovilidad, observado en el 70%. Pudimos comprobar el amplio porcentaje de institucionalización en pacientes con demencia (38%), con mayor carga de cuidados por parte de los hijos y menor por parte del cónyuge que en pacientes sin deterioro cognitivo. Se detecta menor presencia de síntomas activos, salvo en el caso de la agitación psicomotriz, encontrándose un 31,6% en tratamiento con fármacos antidemencia, un 21,2% con inhibidores de la acetilcolinesterasa y un 10,4% con memantina. Los pacientes con demencia representaron un porcentaje menor de fallecimientos y de hospitalización que los no dementes a lo largo del seguimiento por el ESAD. A pesar de que cada vez se investiga más en este campo, queda patente que es necesario realizar estudios prospectivos para ayudar a la creación de criterios de inclusión en programas de cuidados paliativos para pacientes con enfermedades crónicas no oncológicas. La inclusión en un programa de cuidados paliativos ha demostrado aumentar la probabilidad de muerte en casa, reduciendo las muertes hospitalarias en pacientes con demencia. Muchas personas con demencia mueren en condiciones difíciles debido a que el sistema de atención de salud está mal equipado para hacer frente a sus necesidades. *Artículo completo aquí

REALIDAD Y MITOS DE LAS TERAPIAS NO FARMACOLÓGICAS (TNF) I JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN | NEUROPSICÓLOGO Hoy en día es conocida la importancia y repercusión que tienen las TNF´s como tratamiento en la enfermedad de Alzheimer. No hay duda de que para la opinión pública, tanto afectados como simplemente interesados en el tema, las TNF´s son útiles y efectivas. Entre profesionales, esta opinión también está bastante extendida. Desde un punto de vista integrador, y de sentido común, no se trata de desdeñar ninguna de las intervenciones. No existe una dualidad farmacológico – no farmacológico en estos casos, sino al contrario de conseguir un tratamiento óptimo para la situación de la persona y su entorno. Es decir, ambos tratamientos son fundamentales para que la calidad de vida de la persona sea la mejor posible en el momento y con la perspectiva del desarrollo de la enfermedad. Teniendo en cuenta estos supuestos intuitivos, subjetivos y opinables, es posible dar argumentos más objetivos. Ya hace unos años se establecieron algunos hitos en las TNF´s. Un documento importante como el «Mapa de terapias no farmacológicas» (Muñiz y Olazarán, 2009) trata de reestructurar y objetivar el maremágnum de TNF´s que venía produciéndose en la intervención en alzhéimer; y posicionando las TNF´s como parte fundamental del tratamiento de la enfermedad. Sobre este segundo aspecto, se presentan datos que posicionan las TNF´s y su relevancia junto o frente a las terapias farmacológicas. Por ejemplo, en el caso de la estimulación cognitiva (Spector et als., 2003) y de la terapia de orientación a la realidad (Onder et als., 2005) se presentan resultados dentro del diseño de la investigación que indican efectos superiores a los fármacos, Muñiz y Olazarán (2009) indican concretamente: «En el caso de los fármacos específicos para la EA, sólo entre una y tres personas de cada diez experimentan una mejoría cognitiva clínicamente relevante, y lo mismo ocurre con la tasa de efectos secundarios (NNH) (Spector et al., 2003). Los efectos secundarios de las TNF en la EA son muy limitados, mientras que el NNT – (Número Necesario para Tratar) – es similar al de los fármacos en lo que se refiere a la estimulación cognitiva, y superior en lo que se refiere a la mejoría conductual (Spector et al., 2003; Onder et al., Raglio et al., 2008).» Pero el documento no se queda ahí, sino que da las claves para que las TNF´s puedan tener su validación científica, ya no solo profesional o popular, y está basado en la revisión de efectividad de las terapias no farmacológicas de Olazarán et als (2010), sobradamente conocido y comentado. Aunque esto no era nuevo, si fue trascendental. Entendidas estas bases que se han desarrollado hasta ahora en este artículo, se entiende que el verdadero valor de las TNF´s, entendidas de forma general, es innegable. Pero ciertamente, la intención no es hacer un repaso de todo esto que ya hace años tuvo su momento de «gloria», sino tras esta base, analizar el momento presente. Actualmente asistimos a un «boom» de nuevas terapias, suscitado por la necesidad de los afectados, la motivación de los profesionales, las modas de disciplinas que han tenido contacto con el ámbito del alzhéimer y la dinámica socioeconómica de nuestro contexto. Es decir surgen ideas y «terapias» o intervenciones que favorecen argumentos de mayor o menor fortaleza y significación aprovechando el camino abierto. ¿Cómo nos enfrentamos al análisis de estas intervenciones? ¿Todo es malo o es mentira? ¿O todo es bueno y efectivo? No hay respuestas claras y tajantes, lo que sí es posible es realizar un análisis mediante una serie de criterios que pueden darnos respuestas clarificadoras a este aspecto. Uno de los criterios principales debe de ser la validación científica o al menos su investigación, a cualquier nivel (experimental o cualitativa). Otra cuestión susceptible de análisis es la meta o fin que persiguen por sus objetivos. También la población específica a quién van dirigidos (pacientes, familiares, profesionales, etc.). Y algo muy importante, su origen y bases en las que sustentan sus técnicas o acciones. Resumiendo, a partir de aquí se irán estudiando algunas terapias o intervenciones que estén actualmente en el candelero y se tratará de sacar conclusiones sobre sus objetivos, métodos y efectividad. Sería conveniente su participación activa y su opinión, e incluso sus sugerencias sobre las técnicas a tratar. El debate genera nuevos puntos de vista y crecimiento, anímense. Bibliografía Muñiz, R., & Olazarán, J. (2009). Mapa de Terapias no farmacológicas para demencias tipo Alzheimer. Guía de iniciación Técnica a Profesionales. Documento preparado para el Centro de Referencia Estatal (CRE) de Atención a Personas con Enfermedad de Alzheimer y otras Demencias de Salamanca por Fundación Maria Wolff y el International Non Pharmacological Therapies Project. Olazarán, J., Reisberg, B., Clare, L., Cruz, I., Peña-Casanova, J., del Ser, T., & Muñiz, R. (2010). Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(2), 161-178. Spector A, Thorgrimsen L, Woods B, Royan L, Davies S, Butterworth M, Orrell M. Efficacy of an evidence-based cognitive stimulation therapy programme for people with dementia. Br J Psychiatry 2003; 183: 248-54. Onder G, Zanetti O, Giacobini E, Frisoni GB, Bartorelli L, Carbones G, et al. Reality orientation therapy combined with cholinesterase inhibitors in Alzheimer’s disease: randomized controlled trial. Br J Psychiatry 2005; 187: 450-5.