Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

Beatriz Herrero Hermoso | Psicóloga del CREA Los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias (SPCD) son un conjunto de síntomas relacionados con la alteración de la percepción, el contenido del pensamiento, el estado de ánimo y la conducta que pueden presentarse en las personas afectadas de demencia. Estos síntomas pueden variar en función del tipo de demencia, y de la fase en la que se encuentren, y están modulados por múltiples factores que afectan a su aparición o producción como son el entorno, las relaciones interpersonales, la personalidad de la persona, etc. Algunos de los síntomas que podemos encontrarnos: Apatía Labilidad emocional (fluctuaciones y cambios bruscos en sus sentimientos y expresiones emocionales) Tristeza, llanto Agresividad Ansiedad, agitación Deambulación errante/ vagabundeo/caminar sin destino Conductas vocales repetitivas Alucinaciones (visuales, olfativas, táctiles…) Ideas delirantes (robo, perjuicio…) Trastornos del sueño (insomnio, somnolencia diurna, inversión del ritmo sueño-vigilia, sueño fragmentado…) Trastornos de la conducta alimentaria (hiperfagia, anorexia…) Conducta sexual inapropiada Los SPCD suelen generar un malestar intenso tanto en el paciente como en la familia, siendo una de las causas más frecuentes de institucionalización precoz. Asimismo, a veces pueden indicar la existencia de incomodidad física, dolor, enfermedades concomitantes (infecciones…), por lo que es importante valorar todos estos aspectos e intentar determinar si existe alguna causa que haya podido desencadenarlos. También se pueden seguir una serie de pautas en el día a día, tales como: Establecimiento de rutinas y hábitos para proporcionar un ambiente estructurado que aporte seguridad y tranquilad a la persona y favorezca su descanso nocturno. Proporcionar ambientes tranquilos, reduciendo el ruido y el exceso de estímulos, evitando una saturación estimular que genere malestar en la persona y aumente su nivel de agitación. Realizar actividad o ejercicio físico diario, dentro de sus posibilidades. Si la persona tiene una necesidad de deambulación, acompañarle durante la misma, no ponerse en su camino o cerrarle el paso, para evitar que puedan aparecer conductas agresivas. Realizar actividades agradables para la persona conectadas con su historia de vida para generar un buen estado emocional, evitando largos periodos de inactividad. Evitar la frustración, para ello proporcionarle apoyos suficientes para la realización de actividades, simplificar las mimas, así como evitar llevar la contraria, regañarle o la realización de preguntas que pongan de manifiesto o incidan sobre los errores cometidos por la persona, tales como “¿no te acuerdas?” “si esto es muy fácil, mira como se hace”. Utilizar un tono de voz tranquilo, mantener el contacto visual y ponerse a su altura cuando se hable con la persona. Si la persona está irritada, no discutir con ella o llevarle la contraria, ofrecer nuestro apoyo y ayuda desde una actitud calmada. En definitiva, ante el surgimiento de los SPCD es necesario intentar conocer sus causas, su desarrollo y realizar un abordaje individualizado, manteniendo una actitud de calma, sin juzgar ni contrariar a la persona, intentando proporcionarle seguridad y confianza, recordando que no son conductas intencionadas, sino algo fruto de la enfermedad.

NILTON CUSTODIO | NEURÓLOGO Y DIRECTOR MÉDICO DEL INSTITUTO PERUANO DE NEUROCIENCIAS Luego de la publicación de los nuevos criterios de Instituto Nacional del Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer (NIA-AA por sus siglas en inglés), que definen enfermedad de Alzheimer (EA) como un constructo biológico, donde los síntomas clínicos pasan a un segundo plano, y los biomarcadores son la base del diagnóstico; los países de bajos y medianos ingresos no tendremos acceso en el futuro cercano a los biomarcadores para el diagnóstico de EA. Entonces es imprescindible para nosotros, construir sólidos criterios de consenso clínico para detectar en forma oportuna diferentes estadios de demencia y deterioro cognitivo leve mediante la aplicación de pruebas cognitivas breves, adaptadas y validadas para cada región y que incluya la evaluación de individuos de baja educación e iletrados urbanos y rurales; que sirvan de base para plantear un síndrome de deterioro cognitivo, después de los cuales nos permita plantear un diagnóstico probable de una demencia específica, basados en los resultados de exámenes auxiliares como las pruebas de sangre e imágenes cerebrales (tomografía computarizada, disponible en todos los países e IRM en la mayoría de ellos). Los nuevos criterios, una revisión de los propuestos en 2011, dejan claro que estas recomendaciones son de exclusiva aplicación en el contexto de investigación clínica (para estudios de cohorte longitudinal y probar nuevas drogas en ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo), pero no aplicables para la práctica clínica diaria. La principal propuesta es que el diagnóstico de EA no depende de los síntomas clínicos (pues por un lado, el perfil de deterioro cognitivo leve amnésico no es específico de EA; y por otro lado, perfiles no amnésicos-como la atrofia cortical posterior, afasias progresivas o variantes conductuales de síndromes fronto-temporales también pueden desarrollar EA), sino de la presencia de los biomarcadores. Los expertos proponen tres grupos de biomarcadores, etiquetados como A (β-amiloide), T (Tau patológico) y N (neurodegeneración/injuria neuronal), conocidos como el sistema AT(N). Los biomarcadores para placas de β-amiloide se miden a través de marcadores que se unen al β-amiloide cortical mediante PET o bajas concentraciones de β-A42 medidos en LCR. Los biomarcadores para Tau patológico o fosforilado se miden a través de marcadores que se unen al Tau cortical mediante PET o altas concentraciones de Tau fosforilado (P-tau) medidos en LCR. Los biomarcadores para neurodegeneración/injuria neuronal se miden a través del hipometabolismo de glucosa mediante PET o altas concentraciones de Tau total medido en LCR o atrofia medidas en IRM cerebral. Así se establecerán perfiles AT(N) de biomarcadores y categoría de biomarcadores (que van desde biomarcadores negativos para EA hasta cambios patológicos no relacionados a EA). De esta manera, se puede establecer que una persona en vida tiene EA, si presenta al menos evidencia de β-amiloide; sin embargo, se requiere evidencia de tanto β-amiloide como Tau fosforilado para completar los criterios biológicos, mientras que la evidencia de neurodegeneración/injuria axonal y la información cognitiva establecen severidad de la enfermedad.

SHEILA CASTRO-SUAREZ (1,2,3), ERIK GUEVARA-SILVA (4), DAVID LIRA (1,2,5), MARCELA MAR (5,6,7), EDER HERRERA-PÉREZ (1,8), LIZA NÚÑEZ DEL PRADO (1,2,4), ROSA MONTESINOS (1,9), NILTON CUSTODIO (1,2,5) | LIMA (PERÚ) La epilepsia y la enfermedad de Alzheimer son enfermedades neurológicas que se presentan en personas mayores de 65 años de edad, es por ello que la edad avanzada es considerada un factor de riesgo en ambas enfermedades; aunque aún no está claro si comparten también algún mecanismo fisiopatológico. Se han postulado tres hipótesis que intentan explicar los mecanismos que generan crisis epilépticas y compromiso cognitivo; uno de ellos está en relación a los péptidos y proteasas involucradas en la síntesis del β amiloide que por diversos mecanismos influiría en la hiperexcitabilidad neuronal; y los otros dos mecanismos están en relación a la pérdida de la inhibición por disminución de la expresión de los canales de sodio Nav1.1 en las interneuronas gabaérgicas y los cambios que producen los ovillos neurofibrilares en la corteza cerebral de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Las crisis epilépticas constituyen parte del espectro clínico de la enfermedad de Alzheimer, se presentan independientemente del estadio de la enfermedad y su prevalencia en el mundo fluctúa entre 1,5 a 64%. Dentro de los factores de riesgo específicos más importantes en la enfermedad de Alzheimer que predisponen la presencia de crisis epilépticas se consideran el desarrollo de deterioro cognitivo de inicio temprano (en menores de 65 años de edad) y el factor genético (mutaciones en el gen de la presenilina1, presenilina 2, duplicaciones de la proteína precursora del amiloide y presencia de por lo menos un alelo ε4 de la apolipoproteína E). Reconocer la presentación clínica de las crisis epilépticas en un paciente con enfermedad de Alzheimer es una tarea difícil de realizar debido a algunos aspectos como el comportamiento inusual que pueden experimentar los pacientes o al hecho de identificar episodios no epilépticos (síncopes, episodios de amnesia global transitoria, ataques isquémicos transitorios, trastornos del sueño, ansiedad, trastornos metabólicos o tóxicos) como epilépticos. Respecto al tipo de crisis epiléptica pueden presentarse tanto crisis epilépticas generalizadas como parciales complejas que son consideradas las más frecuentes, pero también se han descrito crisis epilépticas parciales simples y mioclónicas sobre todo en pacientes con síndrome de Down y enfermedad de Alzheimer. El electroencefalograma con registro prolongado podría ser una herramienta útil que ayude a identificar la presencia de crisis epilépticas en la enfermedad de Alzheimer ya que la mayoría de crisis epilépticas son no convulsivas; aunque no existe un patrón típico en el registro electroencefalográfico se ha identificado un enlentecimiento (ondas theta y delta) y descargas interictales corticales (puntas, punta onda); además estos registros hallados en pacientes con enfermedad de Alzheimer sin evidencia clínica de crisis epilépticas predicen la presencia de estas en el curso de la enfermedad. Es importante tener en cuenta que las crisis epilépticas en la enfermedad de Alzheimer no diagnosticadas y por ende no tratadas generaría fluctuaciones cognitivas diarias; de allí se deduce que el tratamiento oportuno y adecuado con drogas antiepilépticas podría mejorar el perfil cognitivo de estos pacientes y su calidad de vida; sin embargo los pacientes con epilepsia y enfermedad de Alzheimer son un grupo vulnerable, por lo que la selección de la droga antiepiléptica requiere una elección cuidadosa; no solo teniendo en cuenta los aspectos clínicos si no también los farmacológicos como los efectos adversos; las interacciones farmacológicas y costos. Las drogas antiepilépticas que muestran mejor eficacia y tolerabilidad en este grupo de pacientes son el levetiracetam y la lamotrigina. (1) Unidad de Investigación, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú (2) Servicio de Neurología, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú (3) Servicio de Neurología de la Conducta, Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú (4) Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas. Lima, Perú (5) Unidad de Diagnóstico de Deterioro Cognitivo y Prevención de Demencia, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú (6) Unidad de Geriatría. Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú (7) Servicio de Geriatría, Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú. Lima, Perú (8) Unidad de Proyectos de Investigación, Instituto de Salud del Niño. Lima, Perú (9) Unidad de Medicina de Rehabilitación, Instituto Peruano de Neurociencias. Lima, Perú

NILTON CUSTODIO NEURÓLOGO DEL INSTITUTO PERUANO DE NEUROCIENCIAS, LIMA (PERÚ) Tanto depresión como demencia, sobre todo enfermedad de Alzheimer (EA), son entidades frecuentes en la salud mental de la tercera edad, disminuyendo la calidad de vida e incrementando el deterioro de actividades de vida diaria de individuos de la tercera edad. EA tiene pobre pronóstico al ser una enfermedad neurodegenerativa; mientras que depresión es básicamente reversible. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de demencia y particularmente de EA se realiza por exclusión, efectuando una historia cuidadosa y descartando otros problemas que pueden producir deterioro cognitivo, pero que son potencialmente reversibles, como la depresión. El problema radica cuando los síntomas depresivos son clínicamente significativos y aparecen a la vez que los primeros síntomas cognitivos de deterioro. Entonces, es difícil distinguir sí los síntomas depresivos son secundarios a un posible problema de demencia, sí los síntomas depresivos coexisten con los síntomas cognitivos, o bien, si los síntomas depresivos constituyen por sí mismos un síndrome, y son síntomas primarios acompañados de quejas de memoria. Así pues, la depresión constituye, en la práctica diaria, uno de los principales y más frecuentes problemas de diagnóstico diferencial con el síndrome de demencia, en especial en sus fases iniciales. Es interesante reconocer que el compromiso de las áreas cognitivas de los pacientes deprimidos se explican por reducción en la velocidad de los procesos de información; en el que la disfunción ejecutiva y los factores de riesgo vascular son potentes mediadores de los otros déficits. En la práctica clínica diaria, el compromiso de la memoria en ambas condiciones tiene algunas particularidades. Los pacientes con depresión típicamente exhiben deficiencias en la memoria cuando se usan pruebas cognitivas que emplean tareas de recuerdo libre de la información previamente aprendida (sin claves), mientras que las tareas que requieren el reconocimiento o con claves de ítems recientemente aprendidos son generalmente normales. Por el contrario, durante estadios tempranos de EA, los pacientes con EA exhiben compromiso tanto del recuerdo así como del reconocimiento de ítems previamente aprendidos. Un factor importante en la etiología y el curso de la depresión y su relación con el deterioro cognitivo, es la edad en la cual un individuo experimenta su primer episodio de depresión, clínicamente significativo, y para esta revisión definimos depresión de inicio tardío (DIT), a aquellos que inician su primer episodio depresivo después de los 50; mientras que la depresión de inicio precoz (DIP), incluirá a los individuos que presentan su primer episodio depresivo antes de los 50. De esa manera, los estudios de seguimiento longitudinal y de caso-control reportan una estrecha asociación entre DIT y deterioro cognitivo progresivo, pues se ha demostrado riesgo de incremento en 2-5 veces para desarrollar demencia en pacientes con DIT. Por otro lado, algunos estudios han encontrado asociación directa entre la mayor severidad de los síntomas depresivos en la evaluación basal con elevado riesgo de desarrollar demencia y EA; y una relación directa entre el número de episodios depresivos y el riesgo de desarrollar demencia, siendo significativo, cuando se compara individuos con un episodio depresivo y comparado con aquellos que tienen más de 4 episodios. Por otro lado, DIP ha demostrado en forma consistente ser también un factor de riesgo para demencia, y escasas probabilidades de ser pródromos de demencia. La naturaleza de la asociación (sí depresión es un pródromo o consecuencia de demencia, o un factor de riesgo para desarrollar demencia) permanece aún sin ser esclarecida. Independiente de ello, las estrategias para tratar depresión podrían alterar el riesgo de desarrollar demencia.