Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

DR. AUGUSTO VICARIO | UNIDAD CORAZÓN-CEREBRO. INSTITUTO CARDIOVASCULAR DE BUENOS AIRES (ICBA). ARGENTINA La hipertensión arterial es considerada el principal factor de riesgo vascular modificable para desarrollar demencia con especial impacto sobre la edad media de la vida. El daño silente y prolongado sobre los vasos del cerebro, considerado como el daño de órgano blanco mediado por la hipertensión arterial, podría ser el núcleo común tanto de síntomas cognitivos (deterioro cognitivo, demencia y enfermedad de Alzheimer) como conductuales (depresión de inicio tardío). Es así que, el daño cerebrovascular podría anticipar no solo la expresión clínica del deterioro cognitivo de la enfermedad de Alzheimer sino también precipitar un cuadro de depresión de inicio tardío con características clínicas propias. Pero, debido a los complejos vínculos fisiopatológicos que relacionan la hipertensión con la expresión clínica del deterioro cognitivo o las alteraciones conductuales es que se soslaya la participación del cerebro como órgano blanco subestimando el riesgo cardiovascular y cerebrovascular. El daño cerebrovascular desmieliniza las fibras que conforman la sustancia blanca subcortical y así como, desconecta los circuitos cognitivos (entre la corteza frontal y los núcleos de la base), causando déficits cognitivos, también desconecta circuitos conductuales (entre la corteza frontal y el sistema límbico) expresando alteraciones conductuales. La convergencia en un mismo período de tiempo, sobre el mismo órgano (cerebro) de las tres patologías (hipertensión, deterioro cognitivo y depresión de inicio tardío) no solo refleja la contribución vascular de la hipertensión a las enfermedades cognitivo-conductuales (demencias y la depresión) sino que advierte sobre la necesidad de una evaluación integral en los pacientes hipertensos que incluya el funcionamiento cerebral (tamizado cognitivo y escalas conductuales) que permitan establecer diagnósticos precoces, planificar el tratamiento, mejorar pronóstico y contribuir a la disminución del riesgo de depresión, deterioro cognitivo y demencia, disminuyendo así su incidencia. Esta revisión narrativa explora la evidencia médica en forma no-sistemática e intenta alertar sobre patologías cada vez más frecuentes sobre las cuales una oportuna intervención podría disminuir su prevalencia futura. Pulse para leer el artículo completo

ANA PÉREZ ROMERO | MÉDICO, GRADUADO EN MEDICINA POR LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA En la actualidad, el número de personas ancianas está creciendo de forma muy rápida, por lo que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias están ocupando un lugar importante. Este aumento del número de ancianos y de su patología tiene importantes implicaciones para la prestación de la asistencia sanitaria en general, y para el cuidado de la demencia, en particular. Las demencias no solo constituyen un problema a nivel cognitivo, sino que también aparecen síntomas psicológicos y conductuales (SPCD), definidos por la Update Consensus Conference (1999) como «síntomas de alteración de la percepción, del contenido del pensamiento, del estado de ánimo o de la conducta, que ocurren con frecuencia en pacientes con demencia», siendo muy importante realizar una correcta valoración de estos síntomas con una exploración neuropsiquiátrica completa y sistemática, que se realiza mediante escalas tales como BEHAVE-AD o NPI (Neuropsychiatric Inventory). Dentro de los síntomas psicológicos están los delirios, alucinaciones, las identificaciones erróneas, la depresión, la apatía y la ansiedad. Entre los síntomas conductuales destacan el vagabundeo, la agitación/agresión, la resistencia a los cuidados, los comportamientos sexuales inapropiados y las reacciones catastróficas (enfado, agresividad verbal y física). Estos síntomas son importantes debido a que sin tratamiento tienen unas consecuencias nefastas para el paciente, los cuidadores y la sociedad. Conllevan una institucionalización precoz, mayor coste financiero, disminución de la calidad de vida (cuidador y paciente), estrés, y exceso de discapacidad. Es decir, los pacientes con SPCD tendrían un nivel más alto de discapacidad, y una vez que los síntomas mejoran o se eliminan, el nivel funcional mejora, mejorando la calidad de vida. Se realizó una revisión bibliográfica en la que se destacó dicha relevancia de los SPCD en el alzhéimer, viendo que en todos los estudios revisados había una elevada presencia de los mismos, destacando la apatía como síntoma más prevalente. Destaca, por tanto, la gran importancia de los SPCD en la demencia, en concreto en el alzhéimer, ya que afecta a la inmensa mayoría de los pacientes que presentan esta enfermedad en algún punto evolutivo de la misma; produce además un deterioro de la calidad de vida, y sufrimiento del paciente. Es importante su diagnóstico y manejo precoz para evitar efectos adversos, poner un tratamiento adecuado a tiempo, y poder planificar una adecuada atención. Por otro lado, es muy importante que estos SPCD se reconozcan como parte de la demencia, pero resulta llamativo que durante muchos años los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales los hayan obviado a pesar de que es una sintomatología muy prevalente en dichos pacientes, afectando a la gran mayoría, y produciendo una alta discapacidad y fragilidad. Simplemente en la clasificación DSM-V se incluyó “con alteraciones de conducta” como especificador para identificar a los pacientes que requieren un manejo específico. Por tanto, debido a la relevancia de estos síntomas, sería importante que estuvieran recogidos como un criterio diagnóstico del alzhéimer, por ejemplo en la clasificación DSM.

JOAN DEUS I YELA | PROFESOR AGREGADO DEL DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA (UAB). UNIDAD DE INVESTIGACIÓN EN RESONANCIA MAGNÉTICA DE CRC-HOSPITAL DEL MAR El uso de la neuroimagen, como prueba diagnóstica médica complementaria, es un acto rutinario en la evaluación de las demencias y, a veces, puede resultar crucial para una adecuada evaluación. Sin embargo, hasta la fecha, el diagnóstico más prevalente de una enfermedad neurodegenerativa tipo demencia sigue siendo, básicamente, clínico y se sustenta en una anamnesis bien estructurada, en una completa exploración neurológica y en una adecuada y dirigida exploración neuropsicológica que perfile el deterioro neurocognitivo del paciente en estudio. En los últimos años, las técnicas de neuroimagen estructural (Tomografía Axial Computerizada –TAC- y Resonancia Magnética –RM-), funcional (Tomografía por Emisión de Positrones –PET-, Tomografía de Emisión Monofotónica –SPECT-, Resonancia Magnética Espectroscópica –RMe- y Resonancia Magnética Funcional -RMf-) y de conectividad funcional y estructural (RMf en reposo e Imágenes con Tensor de Difusión -DTI-), se han constituido como un instrumento útil e imprescindible para la investigación y comprensión de la relación entre cerebro y conducta. Ciertos avances de neuroimagen, como el estudio del ligando Pittsburg (PIB) mediante el PET como biomarcador en la enfermedad de Alzheimer, mejoran la capacidad del clínico para poder diferenciar ciertas demencias neurodegenerativas. Más recientemente, el estudio volumétrico de la RM de alta resolución permite identificar las variantes lobares de la Demencia Fronto-Temporal, la degeneración córticobasal y algunas formas de parkinsonismo o trastornos neurodegenerativos cerebelosos como la atrofia multisistémica y las ataxias espinocerebelosas. Los estudios de conectividad cerebral pueden ayudar al diagnóstico precoz de ciertas demencias y clarificar la patofisiología que permita explicar el déficit neurocognitivo. En consecuencia, se puede decir que en la última década los avances en neuroimagen han permitido generar unos biomarcadores que aumentan la certeza diagnóstica de un proceso neurodegenerativo, proporcionan una valiosa información sobre su pronóstico y sugieren la patología neural subyacente al síndrome de demencia. La neuroimagen también permite una circunscrita topografía neuroanatómica cortical o subcortical, en las fases iniciales e intermedias, de la afectación estructural o funcional que define y caracteriza al proceso neurodegenerativo. Ello posibilita una clasificación topográfica de las demencias dividiéndolas según la localización de las lesiones (difusas, focales o lobares y multifocales) y, además, permite la posibilidad de establecer una relación con el perfil del déficit neurocognitivo del proceso neurodegenerativo, primario o secundario, en curso. A la luz de los recientes estudios, se vislumbra un panorama nuevo y mucho más positivo para la neuroimagen en el manejo del diagnóstico presintomático de las demencias, especialmente en la enfermedad de Alzheimer, de su curso clínico evolutivo y de la potencial respuesta al tratamiento. Ciertamente, aunque sólo la evaluación clínica puede llevar a un diagnóstico de un proceso neurodegenerativo tipo demencia, en la actualidad, se puede afirmar que las diferentes modalidades de la neuroimagen estructural y funcional contribuyen al diagnóstico y comprensión de la patofisiología de los diferentes tipos de demencias y es claramente una herramienta de gran valor para el clínico en el diagnóstico diferencial. El futuro de la neuroimagen, para poder completar dichos objetivos, implicará la incorporación de nuevas modalidades de estudio en la práctica clínica de rutina y una combinación de biomarcadores de imagen. El objetivo del presente artículo es proporcionar una revisión general de los diferentes métodos de neuroimagen utilizados para el diagnóstico clínico de las enfermedades neurodegenerativas más prevalentes en la actualidad y su relación con el perfil neurocognitivo o neuropsicológico que las caracteriza.

DANIEL SERRANI UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO (ARGENTINA) En este trabajo de revisión realizado siguiendo las recomendaciones de las guías OQAQ (Overview Quality Assessment Questionnaire) se describe en primer lugar el concepto de cognición social entendido como el conjunto de capacidades mentales que hacen posible a un sujeto construir representaciones de los vínculos entre sí mismo y los demás, y emplearlas para desarrollar conductas adaptadas al medio. Se desarrolla brevemente la historia evolutiva del cerebro social aplicado especialmente al campo de las neurociencias. Se especifica además su relación con las estructuras neurales implicadas tales como la amígdala, hipotálamo y estriado ventral donde se define el significado emocional y los concomitantes vegetativos de las situaciones (peligrosas o seguras) hasta el giro témporo-occipital, la corteza prefrontal medial y el giro occipital inferior donde se completa la caracterización socialmente predictiva de los estímulos (animados o inanimados, específicos o inespecíficos). Se desarrolla brevemente la historia evolutiva del cerebro social aplicado especialmente al campo de las neurociencias. Se especifica además su relación con las estructuras neurales implicadas tales como la amígdala, hipotálamo y estriado ventral donde se define el significado emocional y los concomitantes vegetativos de las situaciones (peligrosas o seguras) hasta el giro témporo-occipital, la corteza prefrontal medial y el giro occipital inferior donde se completa la caracterización socialmente predictiva de los estímulos (animados o inanimados, específicos o inespecíficos). Todo ello se complementa con la llamada teoría de la mente, que propone 4 tipos de tareas para determinar el grado de comprensión por parte del sujeto investigado de las intenciones o expectativas de los interlocutores, a saber: tareas de falsa creencia, b) test de faux pas, c) test de lectura de la mente en los ojos y d) dilemas morales personales e impersonales. Finalmente se conjugan estos hallazgos neuropsicológicos con los correspondientes estudios de neuro-imágenes, que confirman las áreas y patrones cerebrales de activación en cada una de las tareas mencionadas. A continuación se exponen las características distintivas de la cognición social y la teoría de la mente en el caso de la demencia fronto-temporal y sus diferencias con la demencia tipo Alzheimer, la esquizofrenia, las psicopatías y el trastorno de personalidad antisocial. La Demencia fronto-temporal tiene numerosas variantes: frontal (trastornos del comportamiento y lenguaje), temporal (afasia primaria progresiva) y cortico-basal (parálisis supra-nuclear progresiva y enfermedad de moto-neurona inferior). La Demencia fronto-temporal en su variante frontal se caracteriza por su eclosión en torno a la cuarta década de vida, durante el pleno desarrollo laboral y familiar del paciente. Carecen en general de la capacidad de inferir estados mentales de otras personas, emitir juicios adecuados a las reglas de convivencia y captar empáticamente los estados emocionales ajenos. También se destacan comportamientos peculiares en circunstancias habituales como la alimentación inadecuada, manejo riesgoso de recursos financieros e incapacidad de realizar apuestas de manera previsora. Contrastando con lo anterior, a menudo se desempeñan dentro de los estándares en materia de recuerdos, exceptuando acusados déficits ejecutivos y del pensamiento abstracto. Esta situación difiere marcadamente de lo que podemos encontrar en pacientes con Demencia de tipo Alzheimer, o en otras patologías como psicopatías o Esquizofrenia, todos los cuales pueden tomar decisiones erradas pero por diferentes razones. Por ejemplo los pacientes con demencia Alzheimer intentan minimizar las apuestas y la pérdida de dinero, antes que obtener grandes ganancias. Tienen severas alteraciones de la memoria pero al menos inicialmente conservan las formas sociales Los psicópatas se involucran en comportamientos moralmente inapropiados y aunque son capaces de distinguir la diferencia, fallan al momento de regular sus comportamientos. Los esquizofrénicos toman decisiones basados en sus fantasías internas lo cual puede motivar comportamientos bizarros, aunque no manipuladores. Son concretos en sus respuestas con severos déficits en la planificación y el uso de metáforas, así como en el reconocimiento y expresión de emociones. En suma, las neurociencias sociales aplicadas clínicamente ofrecen una interesante posibilidad de articular varios niveles de investigación, a saber: el teórico, el práctico, el científico y el institucional, confrontando las visiones reduccionistas sobre el funcionamiento de la mente y promoviendo un ámbito de trabajo multidisciplinario con fuerte vocación social.

NILTON CUSTODIO NEURÓLOGO. INSTITUTO PERUANO DE NEUROCIENCIAS La degeneración lobar fronto-temporal (DLFT) es un término descriptivo macro-anatómico que refleja el relativo compromiso selectivo de los lóbulos frontal y temporal, siendo la segunda causa más común de demencia degenerativa en el periodo pre-senil, después de la demencia de la enfermedad de Alzheimer (EA). El espectro clínico de DLFT comprende dos síndromes claramente definidos según síntomas clínicos y el patrón regional de atrofia cerebral; el primero, caracterizado por el predominio de síntomas conductuales se denomina demencia fronto-temporal, variante conductual (DFTvc); y el segundo, caracterizado por el predominio del compromiso del lenguaje, se denomina afasia progresiva primaria (APP). A diferencia, de EA, donde los síntomas iniciales comprometen la memoria episódica, en DFTvc los primeros síntomas cognitivos afectan las funciones ejecutivas (FE). Presentamos el presente trabajo con la finalidad de conocer las características neuropsicológicas de una muestra de pacientes con DFTvc de un centro especializado en Lima, Perú. Estudiamos tres grupos: 60 controles, 60 con probable EA, y 32 con probable DFTvc en estadios leve-moderado. Los criterios de inclusión fueron individuos de ambos sexos con edades superiores a 60 años de edad que cumplieron con los criterios diagnósticos de demencia según DSM IV. El diagnostico de EA probable se realizó según criterios de NINCDS-ADRDA y el diagnóstico de DFTvc, según criterios de Neary del Consenso para demencia frontotemporal. La batería neuropsicológica incluyó: Rey Auditory Verbal Learning Test, Logical Memory Subtest del Weschler Memory Scale revisado, Trail Making Test (TMT) A y B, figura compleja de Rey, test de denominación de Boston, Wisconsin Card Sorting Test (WCST), Letter-Number (subtest del Weschler Adult Intelligent Scale III), Digit Span, copia de dibujos de Strub-Black, test de los cubos del WAIS-III. Resultados Los pacientes con DFTvc en estadio leve-moderado rinden peor en las pruebas de atención (sobre todo en el TMT-A) y FE (evidente en TMT-B y en respuestas perseverantes del WCST); mientras que los pacientes con EA rinden peor en las pruebas de memoria y funciones viso-espaciales/constructivas. No obstante, hubo claras diferencias en el rendimiento del lenguaje entre el grupo control y el grupo de demencia, no encontramos diferencias significativas entre los grupos de DFTvc y EA. Estos hallazgos son consistentes con los previamente publicados. Quizá el hallazgo más consistente en DFTvc es la relativa preservación de la memoria episódica en relación a otras demencias degenerativas, por lo que una correcta evaluación adicional de tareas de memoria semántica puede ser particularmente útil para el diagnóstico diferencial en demencia. El bajo rendimiento de los pacientes con DFTvc en las clásicas tareas de FE refleja el compromiso de la corteza pre-frontal (CPF). Si bien es cierto, pacientes con lesiones en diferentes regiones cerebrales pueden fallar en la realización del WCST, cuando se controlan los procesos cognitivos dependientes de regiones cerebrales no frontales, el WCST es sensible a una disfunción de la CPF. Los errores perseverantes, definidos como las repeticiones de una respuesta señalada previamente como incorrecta son, casi patognomónicos de una lesión del CPF. Sin embargo se ha demostrado que las clásicas pruebas de FE no son sensibles a los cambios tempranos en DFTvc por lo que se ha propuesto que se incluyan tareas ejecutivas y cognición social. En conclusión, el perfil neuropsicológico de pacientes con DFTvc, es distinto de los pacientes con EA, y en estadios de leve a moderado se caracterizan por una relativa menor afectación de memoria, lenguaje y habilidades viso-constructivas/espaciales, pero con un marcado deterioro de atención y FE, sin embargo, debemos ampliar la evaluación de FE para incluir baterías ejecutivas y de cognición social.

GLORIA TERESA ZAPATA OSORIO FISIOTERAPEUTA DE EULEN SOCIOSANITARIOS PARA EL CRE DE ALZHEIMER Algunos problemas de conducta relacionados con la capacidad de movimiento y que suelen ser habituales en personas con la enfermedad de Alzheimer son la apatía, la ansiedad, la irritabilidad, la hiperactividad, la inquietud y la deambulación o caminata anormal (vagabundeo). No se conoce su causa. Puede relacionarse con un estado de intranquilidad o excitación. Puede ser una forma de expresar sed, hambre, dolor, necesidad de acudir al aseo, necesidad de moverse, malestar, desorientación (no recuerda donde se encuentra), confusión, búsqueda interminable de «algo», miedo. Se puede producir por distintas razones en distintos individuos, y esto hace difícil establecer una pauta de tratamiento. El vagabundeo es un exceso de actividad motora, habitualmente sin una finalidad concreta, que hace que resulte difícil lograr que la persona se siente, pues vuelve a levantarse, yendo de un lado para otro. Se convierte en un problema si se produce en lugares inadecuados o hay riesgo de fuga, porque la persona se puede perder, confundir o accidentar fácilmente (caídas o fracturas). También puede producir pérdida de peso. Con frecuencia preocupa y agota a los cuidadores, y puede ser motivo de institucionalización o de restricción de la autonomía de la persona. Pero también es un conducta que promueve la circulación sanguínea y la oxigenación celular, una forma de ejercicio, y puede ser un indicador de buena salud. El ejercicio no solo tiene efectos benéficos sobre la salud sino que también facilita el cuidado de la persona, pues su efecto más importante es el de actuar como calmante, al eliminar tensiones y tranquilizarla. Además, contribuye a una mejor calidad y duración del sueño, mejora el estreñimiento y ayuda a retrasar o lentificar los procesos de deterioro. Para ayudar al tratamiento de esta conducta, desde el Área de Fisioterapia del CRE del Alzheimer les proponemos las siguientes acciones: Intenten identificar las causas o razones por las que la persona puede tener deseos de caminar sin rumbo y sin parar. Puede que no sepa dónde está y sale dispuesta a averiguarlo; puede estar tratando de cumplir una responsabilidad del pasado (ir a trabajar o ir a buscar a un hijo); puede estar buscando a alguien o algo que haya perdido (una persona, un lugar, un artículo personal); puede sentirse asustada por el ruido, por un visitante extraño o porque crea que tratan de hacerle daño. Si logran identificar la razón o razones que le provocan agitación o necesidad de deambular, traten de modificarlas o eliminarlas. A continuación les proponemos algunas estrategias para lograrlo: Acérquese a la persona con calma y háblele en tono pausado. No la regañe. Tranquilícela, dígale dónde está y por qué. No la obligue a sentarse. Intente distraerla, pasee con ella. Si puede utilice música suave que relaje la situación ambiental. Calme la sed, el hambre o el dolor si es el motivo de alteración de la conducta. Si cree que puede ser por aburrimiento o sobreexcitación, aumente o disminuya los estímulos. Por ejemplo, puede cerrar la ventana, cerrar las cortinas, apagar la radio y la televisión… Si lleva mucho tiempo caminando y conviene que descanse, refuerce actividades alternativas de carácter preventivo, como barrer el piso, limpiar el polvo o doblar la ropa. Si no desea hacerlo no insista, distráigala y vuelva a intentarlo más tarde. Pase tiempo afuera cuando el clima lo permita. Retomen los aspectos positivos de la conducta y conviértala en una «caminata programada o planificada» que ocurre en un ambiente seguro. Para lograrlo pueden hacer lo siguiente: Utilice señales de orientación (con letras o dibujos en las diferentes áreas del lugar). Conviértala en una rutina diaria: debe hacer sus caminatas todos los días, a las mismas horas, en los mismos lugares, y a ser posible acompañada por las mismas personas o que le resulten familiares. Esto le proporcionará seguridad y le ayudará a orientarse. Permítale tener independencia tanto como le sea posible, aún cuando los resultados de la actividad no sean perfectos. Acompáñela a dar el paseo o supervísela a distancia, pero procure no dejarla sola. Esté pendiente de cualquier señal de molestia o de esfuerzo excesivo. Déjela descansar en cuanto observe que la persona lo requiere. Si nota alguna señal de malestar, no dude en hablar con alguna persona del equipo sanitario (médicos, enfermeras, fisioterapeutas…)