Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

El Servicio de Documentación del CRE de Alzheimer del Imserso recomienda cada viernes un libro relacionado con la enfermedad de Alzheimer u otras demencias. SERVICIO DE DOCUMENTACIÓN CRE ALZHEIMER Bisbe Gutiérrez, M., Santoyo Medina, C. y Segarra Vidal, V. T. (2012). Editorial Médica Panamericana.   Este manual, dirigido principalmente a estudiantes de medicina y fisioterapia, aborda las buenas prácticas y el modo de proceder en la realización del tratamiento fisioterapéutico en pacientes con patologías neurológicas, describiendo los déficit y alteraciones (marcha, deglución, etc.) que pueden presentar las personas con algún tipo de discapacidad de origen neurológico, así como el tratamiento que debe seguirse en cada uno de los casos específicos para recuperar la capacidad funcional y mejorar la calidad de vida de las personas con este tipo de afectación. Podéis encontrar este título en la Biblioteca-Centro de Documentación del CRE de Alzheimer

MARGARITA BECERRA PINO | PSIQUIATRA Y PSICOGERIATRA. Aún no existe un tratamiento farmacológico curativo para las demencias, sólo hay fármacos disponibles para mejorar algunos síntomas. En el tratamiento del enfermo que padece demencia, el manejo no farmacológico es prioritario e incluso se sugiere implementarlo antes que el farmacológico o bien, en paralelo. Todo médico que prescribe medicamentos a una persona adulta mayor, aparte de conocer las características farmacológicas del producto que administra, debe tener presente las modificaciones biológicas (absorción, metabolismo y eliminación) producidas por la edad y el proceso demencial; así como las implicaciones de la comorbilidad y la polifarmacia. A pesar de los impresionantes avances en neurociencias, el tratamiento de enfermos que sufren demencias neurodegenerativas tales como alzhéimer, sigue siendo un desafío aún no resuelto, empezando por el desconocimiento sobre la(s) causa(s) y la similitud de eventos fisiopatológicos que ocurren entre ellas con el proceso de envejecimiento cerebral. Hasta ahora sólo contamos con la modesta eficacia de fármacos cuyo desarrollo se inició hace 30 años con el advenimiento de la tacrina (primer inhibidor de la acetilcolinesterasa). Esto marcó una era de optimismo y desde entonces no se han reportado avances significativos. En la actualidad el tratamiento farmacológico está más orientado a modificar síntomas blancos, cuya presencia dificultan el manejo del paciente en casa, aceleran su institucionalización y afectan la calidad de vida tanto del paciente como de sus familiares. En este artículo se describen los fármacos más utilizados y documentados para los síntomas cognoscitivos y neuropsiquiátricos del enfermo en cuestión. Los Inhibidores de acetilcolinesterasa (IACE) son fármacos aprobados por la Food Drug Administration para los síntomas cognoscitivos, que si bien no revierten o impiden el avance del proceso demencial, sí han demostrado lentificar la progresión de la demencia tipo Alzheimer. El consenso canadiense del 2012 recomienda usar los IACE para la demencia mixta: enfermedad de Alzheimer con enfermedad cerebrovascular (grado de evidencia 1B); para la demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (grado de evidencia 1A). Para la demencia vascular el uso de los IACE tiene una evidencia inconsistente (grado 2B). Los tres IACE (donepecilo, rivastigmina y galantamina) han demostrado eficacia en la enfermedad de Alzheimer desde la fase leve hasta la severa (grado de evidencia 1A). Existen investigaciones que no apoyan su indicación en demencias fronto-temporales porque parece empeorar los síntomas conductuales. Sobra decir que los síntomas neuropsiquiátricos como: apatía, agresión, vagabundeo, ideas delirantes entre otros, dificultan el cuidado del paciente y repercuten en los cuidadores generando agobio y desgaste. Hay medicamentos que pueden salvar algunas situaciones difíciles tanto para el paciente como para su familia. Ante la indicación de psicofármacos, es necesario conocer sus efectos secundarios potenciales. Antes de usarlos hay que preguntarse: ¿qué malestares queremos tratar?, ¿hay opciones no farmacológicas?, ¿cuál fármaco es la mejor opción?, ¿por cuánto tiempo? entre otras preguntas. La toma de decisiones debe sustentarse en un abordaje integral basado en el enfermo y en un cuidadoso balance riesgo /beneficio.

RAFAEL CASTRO FUENTES | DEPARTAMENTO DE CIENCIAS MÉDICAS BÁSICAS, FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD. SECCIÓN MEDICINA, UNIVERSIDAD DE LA LAGUNA La comunidad científica ha observado con consternación, una y otra vez, cómo posibles fármacos para la enfermedad de Alzheimer (EA) que produjeron datos prometedores en modelos de roedores no funcionaban como se espera en los seres humanos. Entonces, ¿cómo romper la cadena? ¿Hay otros enfoques que podrían darnos información valiosa antes de invertir en estudios en humanos? El envejecimiento es la mayor amenaza para la salud humana en el mundo desarrollado. De hecho, constituye el principal factor de riesgo de la mayoría de las enfermedades crónicas. Actualmente hay muchos riesgos que compiten por la muerte y discapacidad en las personas de edad muy avanzada. La persona mayor suele tener muchas comorbilidades y enfermedades crónicas, y el tratamiento o prevención de una enfermedad, los deja inmediatamente susceptibles a los efectos de otras enfermedades. Por esta razón, la eliminación de una sola enfermedad no ha de extender radicalmente la esperanza de vida máxima humana. Debe estudiarse el envejecimiento entendiendo al individuo en su complejidad y comorbilidad, ya que la comorbilidad es la regla y no la excepción. La «gerociencia» trata de entender por qué la biología básica del envejecimiento está en la base de las enfermedades. Puesto que la mayor parte de esas enfermedades crónicas aparecen cuando el cuerpo envejece ¿No tiene sentido suponer que comparten elementos comunes que convendría combatir? ¿Y no equivale eso a combatir/tratar el envejecimiento? En las últimas dos décadas, la investigación sobre los mecanismos moleculares del envejecimiento ha propiciado un cambio de paradigma. A tal punto que, actualmente, podemos afirmar que el envejecimiento no es un proceso inalterable. El desarrollo de nuevas intervenciones y dianas farmacológicas, basadas en la biología del envejecimiento, representa una prioridad para los seres humanos y una importante oportunidad para la industria farmacéutica. Sin embargo, la cuestión es si esto podrá lograrse en un plazo oportuno de tiempo, dado que la evaluación de la longevidad en los seres humanos requiere décadas, y el desarrollo de terapias farmacológicas para enfermedades estándar lleva ya más de una década. La disponibilidad de modelos animales de vida corta ha permitido la realización de intervenciones que reducen en la medida de lo posible el envejecimiento a diferentes niveles, actuando en distintas dianas moleculares, y que promueven una longevidad saludable. La cuestión principal tratada en esta revisión es si una intervención que tiene propiedades antienvejecimiento puede alterar la aparición y/o progresión de la EA, una enfermedad en la que la edad es el mayor factor de riesgo. Conoceremos las terapias antienvejecimiento mejor estudiadas en modelos animales de EA, y cuáles de estas terapias están siendo aplicadas en ensayos clínicos. Podemos clasificarlas en cuatro grupos: farmacológicas, relacionadas con el estilo de vida, moleculares (génica y epigenética) y celulares. La mayor parte de las intervenciones antienvejecimiento que aumentan la esperanza de vida y/o duración de la salud en modelos animales, tienen una acción terapéutica en la EA. Actualmente no existe una intervención antienvejecimiento ideal que consiga corregir, frenar o revertir el curso y/o patología de la EA. Por tanto, serán necesarias varias intervenciones terapéuticas (optimizando el equilibrio entre sus efectos beneficiosos e indeseables) y nuevos enfoques de investigación en envejecimiento, para conseguir el control de esta devastadora enfermedad. *Enlace al artículo original aparecido en la Revista Española de Geriatría y Gerontología

RAFAEL SÁNCHEZ VÁZQUEZ | DIRECTOR MÉDICO COORDINADOR DEL CRE DE ALZHEIMER DEL IMSERSO De todos es sabido, dada la amplísima información científica y divulgativa desarrollada sobre esta enfermedad neurodegenerativa, que la enfermedad de Alzheimer es un síndrome que afecta en primer lugar a la memoria y tiempo después a otras funciones intelectuales superiores (planificación, atención, juicio, reconocimiento, lenguaje, funcionalidad, etc), hasta llegar en el peor de los casos a una vida vegetativa. En medicina, desde hace muchos siglos, se ha puesto mucho énfasis no solo en la faceta curativa o rehabilitadora, sino en la preventiva, que ha permitido modificar el curso epidemiológico de muchas enfermedades (Carnero Pardo, C. 2009), llegando incluso a la erradicación (ejemplo, la viruela). La enfermedad de Alzheimer, que causa degeneración y atrofia de corteza cerebral por causas aún desconocidas, no ha sido ajena a esta faceta médica. Se ha llegado a ensayar incluso alguna vacuna, aunque ésta no tiene las mismas connotaciones que conocemos en infecciosas. La neuróloga Dra. Gómez Isla (2011) refiere que «hasta hoy nadie ha demostrado que la enfermedad de Alzheimer se pueda prevenir». A pesar de todo, existen bastantes estudios y aproximaciones sobre factores, aspectos parciales, estilos de vida y marcadores que aumentan la Reserva Cerebral (Stern, Y. 1999), entendida ésta como la posibilidad de tener lesiones cerebrales propias del alzheimer, sin desarrollar demencia. Entre estos factores o variables (Vecilla, Y. 2009), las que más influyen son las innatas, aquellas con las que se nace, tales como número de neuronas, tamaño del cerebro, o densidad o cantidad de las sinapsis de unión entre neuronas; u otras, adquiridas (Stern, Y. 2006), sobre las que sí se puede influir: laborales u ocupacionales (puestos de trabajo desarrollados), actividades de ocio, educación recibida y relacionales o de vínculos sociales, como más importantes. La reserva cognitiva, concepto ligeramente distinto al anterior, podría traducirse como que a igualdad de lesiones cerebrales de tipo alzhéimer, una persona con menor reserva cognitiva, estaría más demenciada que otra con mayor reserva. Pueden interrelacionarse ambos conceptos diciendo que la estimulación ambiental, el entrenamiento mental y el aprendizaje fomentarían el desarrollo neuronal, de sinapsis o comunicaciones entre neuronas y la plasticidad neuronal o capacidad de adaptación de las redes neuronales a lesiones en áreas cerebrales. Este fomento o estimulación de la parte biológica (Sánchez, JL. 2002) constituiría la reserva cerebral o pasiva, la cual influiría directamente sobre la reserva cognitiva o activa, responsable de los efectos comentados anteriormente. En lo que sí están de acuerdo muchos de los autores y expertos sobre este concreto tema es en que se puede hacer prevención sobre factores que ejercen fuerte incidencia sobre la aparición de la enfermedad de Alzheimer (Barnes, DE y cols. 2011). Los más estudiados son: Diabetes Hipertensión arterial Obesidad, sobre todo, a partir de los 50 años Depresión Inactividad física Tabaquismo Bajo nivel de educación Con respecto a este último, Stern prefiere hablar de cultura (capta lo que la persona ha logrado) o de cociente intelectual, mejor que de educación (entendida como tiempo en la escuela), ya que en numerosos estudios multiculturales entre los que varía mucho la educación recibida, la historia natural de la enfermedad no varía en la misma medida. La ya citada Deborah Barnes (The Lancet, 2011) de la Universidad de San Francisco, California, y su grupo, definió el Riesgo Atribuible a la Población (PAR, en sus siglas en inglés) que cuantifica en porcentaje los casos de enfermedad de Alzheimer que podrían prevenirse si desapareciera el factor de riesgo. Concretamente: Si se eliminara la inactividad física, el riesgo disminuiría el 12,7 % Si se eliminara el uso del tabaco, el riesgo disminuiría el 13,9 % Si aumentara el nivel educativo, el riesgo disminuiría el 19 % Y otros de los referidos más arriba, en menor porcentaje Calcula que si disminuyera la incidencia de estos factores el 25 %, se podrían prevenir 3 millones de casos de Alzheimer en el mundo. El mismo trabajo reconoce que únicamente son cálculos matemáticos, y que se precisarían estudios poblacionales más amplios para confirmarlos. Y una cifra más: la Organización Mundial de la Salud, tomando como referencia cifras de Alzheimer’s Disease International, afirma en su informe anual 2010 que existen 36,5 millones de casos de alzhéimer en el mundo, y que el costo global de la asistencia se cifra en 604.000 millones de dólares anuales. La OMS estima que si disminuyera el 10 % la exposición a todos los factores de riesgo (y teniendo en cuenta la aparición de 7,7 millones de nuevos casos anuales) el riesgo se podría reducir en 250.000 nuevos casos en el mundo por año. En fin, las apabullantes cifras que hemos citado persiguen dar una correcta dimensión a lo que se podría conseguir si todos nos concienciáramos de que somos los actores principales sobre nuestra propia salud. Pero, ¿cómo se hace prevención en concreto? Aunque hay muchas recomendaciones, formuladas con unas palabras u otras, los Dres. Carnero y Escamilla (2002) propusieron un decálogo claro, sencillo, fácilmente cumplimentable, que se encuentra en plena vigencia en la actualidad, por lo que lo transcribo a continuación: Sobre el cuerpo: Dieta sana: comer no excesiva cantidad, pero de todos los alimentos. Ingerir alcohol con moderación. No fumar. Evitar otros tóxicos: un factor tóxico reconocido en las personas mayores es la automedicación. Debe ser el médico el que nos haga las recomendaciones farmacológicas, y seguirlas puntualmente. Mantener una actividad física adaptada al estado de la persona. Se pone por ejemplo que caminar 45 minutos diarios a buen paso, al menos 5 días por semana es una buena forma de mantener actividad física moderada. Sobre la mente: Proteger la cabeza. Evitar la depresión. Si se detecta un bajo estado de ánimo o tristeza, desgana, apatía, desinterés por lo que nos rodea, sensación de no disfrutar con lo habitual o con nada, son síntomas de sospecha que nos deben inducir a pedir ayuda al médico. Las relaciones sociales son muy preventivas. Hay que mantener las amistades, salir con gente, departir, hacer tertulias, jugar partidas, en definitiva, huir de la soledad. Los autores citados lo expresan literalmente muy bien: «asóciate, agrúpate, emparéjate». Nunca debe cesar la actividad intelectual: leer periódicos o libros, hacer crucigramas, estudiar aquella disciplina sobre la que hemos trabajado en nuestra vida profesional activa, dibujar, hacer cálculos, ir al cine o al teatro, cultivar aficiones, coleccionar, planificar (viajes, comidas, acciones, diversiones, trabajos…). Mantenerse informado de lo que pasa a nuestro alrededor. Divertirse, mejor en compañía. Ocupar el tiempo libre, especialmente el que se produce después de la jubilación. Hay que llenar el día de actividad. Tener siempre presente que: «Nunca es tarde para emprender ni para aprender». Para concluir, todas las acciones de este tipo, llevadas a cabo de forma particular en personas sensibilizadas; o por organizaciones gubernamentales o no gubernamentales de intervención con personas mayores; como programas o campañas a veces, puntuales; desde luego, siempre con la mejor voluntad y con planteamientos muy serios, deberían estar enmarcadas en un Plan de prevención, dentro de una Estrategia nacional de salud, no sólo para alzhéimer, sino en sentido amplio, planificado, coordinado, llevado a cabo por y con todos los actores, evaluado y con continuidad, por la autoridad sanitaria de nuestro país con visión de futuro sobre la salud de sus ciudadanos.