Blog del Centro de Referencia Estatal Alzheimer (CREA)

24 - 07 - 2023

José Manuel Marín Carmona¹, Francesc Formiga² | ¹Médico Geriatra. Programa de Memoria, Centro de Envejecimiento Saludable. Ayuntamiento de Málaga. ²Unidad de Geriatría. Hospital Universitari de Bellvitge, IDIBELL. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona

La investigación sobre los biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer (EA) en los últimos 25 anos ha mejorado el conocimiento de la biología de dicha enfermedad y de los mecanismos relacionados con los procesos de envejecimiento cerebral y neurodegeneración. El concepto de EA ha evolucionado desde un paradigma clínico patológico, que la definía como un síndrome demencial más o menos característico (deterioro progresivo de memoria y otros dominios cognitivos y conductuales, con repercusión en la capacidad funcional del paciente) y patología típica (placas amiloides, ovillos neurofibrilares, atrofia cerebral), hasta la propuesta actual para investigación, en la que la EA se definiría por su biología (presencia de biomarcadores fisiopatológicos de la misma, indicativos de amiloidosis y taupatía) independientemente de la situación clínica. Para la práctica clínica se reservaría el término síndrome clínico tipo Alzheimer (asimilable a lo que hasta ahora entendíamos por EA), que no sería ni sensible ni específico de la EA y que podría ser causado por esta u otros procesos patológicos.

Por otro lado, los biomarcadores de EA han venido a corroborar algo ya conocido, como es el hecho de que los síndrome demenciales que ocurren en las personas mayores (la inmensa mayoría de todos los cuadros clínicos de demencia) son procesos heterogéneos en su patogenia (predominantemente mixta) y expresión clínica, en los que no existe una correlación lineal entre biología y clínica. Así es frecuente encontrar pacientes diagnosticados de demencia por EA que no tenían cambios neuropatológicos de EA en la necropsia o carecían biomarcadores de la misma en estudios in vivo, al tiempo que un porcentaje no desdeñable (30-40%) de personas mayores de 80 años sin deterioro cognitivo tenían biomarcadores de EA positivos, porcentaje similar al encontrado en necropsias en estudios de correlación clínico patológica. Desde un punto de vista clínico, el síndrome definido como característico de la EA (demencia con afectación de memoria y otros dominios cognitivos o conductuales) no es específico de la misma, y puede tener otros sustratos patológicos, mientras que síndromes no amnésicos, con afectación de otros dominios cognitivos (lenguaje, funciones ejecutivas, capacidad visuoespacial, por ejemplo) sí pueden ser debidos a la EA.

En esta situación ciertamente compleja, cuando no enredada, y de diversidad terminológica , nos parece importante abordar el síndrome demencia en las personas mayores como un síndrome geriátrico. Esto es, como la expresión final común de múltiples causas (la EA entre ellas) que inciden en un sustrato común, el cerebro envejecido, y conducen a la neurodegeneración y que ofrece la posibilidad de intervenciones a diferentes niveles. Este enfoque tendría repercusiones tanto en investigación como en abordaje clínico. Frente a una visión excesivamente amiloidocéntrica, cada vez más en revisión, ampliar el foco a los fenómenos que caracterizan el principal factor de riesgo de deterioro cognitivo y demencia, como es el envejecimiento cerebral (senescencia celular, inflamación crónica, disfunción vascular, deterioro de los mecanismos de autofagia y aclaramiento cerebral, etc.) aumentaría las posibilidades de nuevas dianas estratégicas, ya fueran patogénicas, de neuroprotección o resistencia cerebral a los procesos que conducen a la neurodegeneración, o de resiliencia o adaptación a los mismos. Por otro lado, desde el punto de vista clínico, frente a visiones maximalistas, no hay que perder la perspectiva que el umbral de expresión clínica (deterioro cognitivo, demencia) de determinados procesos neuropatológicos cerebrales, la EA incluida, es modificable y el proceso de transición de la biología a la clínica dinámico, dependiendo de la interacción de factores de riesgo y protectores. Y son los síntomas de la enfermedad y su progresión los que determinan la calidad de vida del paciente y sus familiares. Clásicamente se ha considerado que la comorbilidad vascular y la presencia de otros procesos neurodegenerativos tienen un efecto aditivo o sinérgico en la expresión clínica del deterioro cognitivo. Se ha postulado el tener fragilidad o no como el hecho determinante que modularía la expresión clínica del deterioro cognitivo y demencia en las personas mayores con neuropatología tipo Alzheimer. El síndrome de fragilidad es un síndrome clínico definido por una disminución de la capacidad de reserva multiorgánica y una vulnerabilidad aumentada ante estresores, lo que determina un riesgo aumentado de dependencia y/o muerte. Puede ser identificado, prevenido y tratado. Las personas mayores frágiles expresarían síntomas de deterioro cognitivo y demencia con una menor carga lesional tipo Alzheimer que los no frágiles.

Considerar a la demencia de las personas mayores como una enfermedad compleja del envejecimiento, más que una proteinopatía en concreto o un determinado riesgo genético, pone el foco en las características diferenciales de la demencia que afecta a las personas de edades avanzadas. Realizar un abordaje geriátrico integral incluye la promoción de la salud cognitiva, la mejora de la resiliencia neurocognitiva, la prevención y el tratamiento de la fragilidad, el manejo de la comorbilidad, el diagnóstico temprano y el tratamiento multicomponente y continuado de los problemas que aquejan al paciente anciano con demencia y a su familia.

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