La documentación sanitaria. Las historias clínicas

LUIS ALFONSO CAMBRE MARTÍNDOCUMENTALISTA

La documentación, los documentos, los tan temidos «papeles» están presentes en todas las actividades de nuestra vida. Desde la matrícula para un curso hasta en el momento tan importante de escriturar una vivienda.

Hay otro aspecto de nuestras vidas que también está perfectamente documentado: nuestra propia vida, nuestra salud.

Desde que nacemos hasta que morimos cada vez que acudimos a cualquier centro de salud, todo queda registrado en documentos: las pruebas, los informes de los profesionales de la salud y el resultado de los análisis. Toda esta documentación genera un Expediente Clínico de nuestra salud.

La importancia de esta documentación queda reflejada en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, que regula el ámbito de la documentación clínica, definiendo la Historia Clínica en su artículo 3 como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial».

Uno de los principios fundamentales de cualquier persona es el derecho al honor, intimidad personal (artículo 18.1 de la Constitución), y la preservación y custodia de las Historias Clínicas son garantes de estos derechos.

Existen diferentes niveles de acceso a la documentación sanitaria. Esto quiere decir que en función del papel que se lleve a cabo dentro de la institución sanitaria se podrá acceder a un tipo de información u otro. Así el personal de enfermería no tendrá el mismo nivel de acceso a la documentación sanitaria que un médico. Así mismo, el personal sanitario de una especialidad no accederá a los historiales de otra sin previo permiso o autorización de acceso. Otro caso es el personal administrativo o de recepción, cuyo nivel de acceso es mucho más restringido. Todo eso en pro de la privacidad del paciente.

Cualquier usuario que ingresa en el CRE Alzheimer, desde el momento de su entrada está generando una serie de documentos que van a registrar toda su vida en el centro: las pruebas de evaluación inicial, así como los informes de las diferentes terapias y actividades en las que participa. Y toda esta documentación es «secreta». Es más, todo el personal que trabaja en el centro del Imserso firma un documento en el cual se compromete a guardar el secreto profesional, cada uno en el ámbito de su actividad, de forma que se da cumplimiento al artículo 18.1 de la Constitución (que citamos anteriormente).

Como indicábamos anteriormente, al conjunto de documentación que forma parte de la vida sanitaria de cualquier persona se le denomina Historia Clínica. El almacenamiento, conservación y distribución de esta documentación lo lleva a cabo el Archivo de Historias Clínicas, del cual hablaremos en un siguiente artículo.

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