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Blog del CRE Alzheimer

ALINE FERREIRA CORREIA | DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA,UNIVERSIDAD DE WITWATERSRAND, JOHANNESBURGO (SUDÁFRICA) Una de las quejas más comunes en la consulta neuropsicológica es la presencia de olvidos frecuentes, los cuales generan gran preocupación en quienes los padecen. Aunque la queja sea común, la significancia clínica varía en cada caso, siendo la tarea del profesional el dilucidar el diagnóstico subyacente. Esto puede ser particularmente difícil en las personas que llevan una vida independiente y/o carecen de factores desencadenantes o enfermedades asociadas que puedan explicar las fallas. Frecuentemente, las opciones diagnósticas detrás de las fallas de memoria son: Demencia: es el trastorno neurológico más frecuente entre las personas mayores de 65 años (Chui & Zhang, 1997), siendo la Demencia Tipo Alzheimer la más común. El período inicial de la demencia puede durar varios años e incluye la presencia de déficit cognitivos muy leves; el curso de deterioro es gradual y progresivo. La memoria está especialmente afectada aunque se encuentran fallas en otras funciones, sin presencia de otros diagnósticos médicos que expliquen el cuadro. Este deterioro debe ser evidente en pruebas neuropsicológicas y afectar la habilidad de vivir independientemente. Es también denominado Trastorno Neurocognitivo Moderado o Severo (APA DSM-V). Nuestros resultados muestran alteraciones objetivas en todas las modalidades de la atención, así como en la capacidad de aprendizaje, fijación y evocación. Déficit Cognitivos No Demencial: este grupo está conformado por quienes presentan fallas de memoria corroboradas por un familiar. Los déficits afectan levemente las actividades cotidianas e implican un cambio reciente de sus habilidades previas. Las alteraciones cognitivas deben ser evidentes en alguna de las pruebas neuropsicológicas y no hay demencia. Esta categoría es tratada en la literatura como Trastorno Cognitivo Leve (TCL) es considerado por muchos autores como un estadio previo a la demencia (Petersen, Doody, Kurz, Mohs, Morris, Rabins, Ritchie, Rossor, Thal, & Winblad, 2001; Petersen, Stevens, Ganguli, Tangalos, Cummings y DeKosky, 2001; Petersen, 2006; Visser, 2006). Es también diagnosticado como Trastorno Neurocognitivo Leve (DSM-V). La dificultad con esta entidad diagnostica reside en diferenciar aquellos que están en una etapa inical de demencia de aquellos que mantendrán un curso estable. La edad constituye un criterio importante a la hora de establecer diagnósticos para este tipo de fallas de memoria. De acuerdo a nuestros hallazgos, personas mayores de 60 años que pertenecen a este grupo entran en la categoría de TCL. En contraste con aquellos menores de 60 años, quienes no mostraron déficit cognitivos en las pruebas neuropsicológicas, de hecho no presentan diferencias estadísticamente significativas con respecto a los controles (adultos sanos); sólo se observa una prueba alterada y resulta ser de atención y no de memoria. Este hallazgo sugiere que, a pesar de las similitudes en presentación clínica, este grupo está conformado por dos diagnósticos diferentes (uno con fallas de atención y memoria y otro sólo de la atención sostenida). Más investigaciones son necesarias para entender estas diferencias y así mejorar la precisión diagnostica –y el pronóstico- de ambas sub-categorías. Fallas de memoria de origen funcional: están relacionadas con la presencia de ansiedad y depresión. Nuestro estudio no encontró diferencias entre los participantes sanos y aquellos que reportaron sintomatología emocional. Sin Trastorno Cognitivo Aparente: constituido por los pacientes que acudieron con quejas leves de memoria caracterizadas básicamente por olvidos benignos, pero que no afectaban las actividades diarias y/o no eran corroboradas por un familiar. Si bien las pruebas neuropsicológicas no son, aisladamente, una herramienta diagnóstica infalible, al usarlas en conjunto con los criterios clínicos, aumenta la confiabilidad del diagnóstico y el pronóstico. Adicionalmente, nuestro estudio sugiere que hay pruebas más sensibles que otras a la hora de identificar fallas cognitivas, y estos niveles de sensibilidad parecen estar asociados al contexto en el cual son usadas; en consecuencia, es necesario estudiar las propiedades psicométricas de cada herramienta en el país o región en el cual van a ser usadas para entender su valor diagnóstico. Basado en: Campagna, I., Ferreira Correia, A., Sojo, V., Borges, J., Crespo, S., León, A. & De Bastos, M. (2014). Atención y memoria en una muestra de pacientes con quejas de memoria. Revista Argentina de Neuropsicología, 24, 1-15.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO Para lograr un adecuado nivel de dificultad en las tareas o actividades a implementar, el profesional debe conocer el nivel de deterioro de la persona. Para ello, como en todo proceso de intervención neuropsicológica, es necesaria la evaluación. El resultado de la valoración de los procesos psicológicos indicará que funciones o tareas son las posibles a utilizar en el proceso terapéutico, así como la predicción de su ejecución en unas u otras. Con un diagnóstico adecuado y una valoración específica de la situación de la persona es más probable diseñar una serie de tareas o actividades que favorezcan un programa efectivo de intervención. La dificultad de las tareas de las que se hablaban anteriormente vendrá determinada por este nivel de valoración. La valoración no solamente debe de ser una condición previa o de base a la intervención. De hecho debe de ser una valoración continua. Esto no quiere decir que se deba de aplicar una valoración neuropsicológica específica cada pocas semanas o meses en el tiempo, lo cual sería contraproducente y falto de validez. Pero sí es posible encontrar pruebas o tareas breves, incluso en las realizadas en la propia intervención, que nos puedan dar índices (no objetivos en la mayoría de los casos) de dicho nivel en procesos cognitivos. Por otro lado, fijándonos en otros factores importantes dentro la metodología de intervención en la estimulación cognitiva, la ecología de las tareas o actividades a realizar es un aspecto de importancia. Actualmente los programas de rehabilitación neuropsicológica tienden a este tipo de adaptaciones de las tareas. En tiempos anteriores, la preocupación de los neuropsicólogos sobre este aspecto se enfocaba en el máximo control de las tareas o actividades, de forma que como se ha señalado anteriormente, activasen procesos específicos o fueran dirigidas a la activación clara de ese proceso cognitivo concreto (memoria, atención, etc.) primordialmente. Propuesta claramente imposible como se ha señalado, por la dinámica del propio funcionamiento cerebral a nivel de funciones. Desde corrientes funcionales, se cambia este foco en la intervención, proponiendo tareas y actividades más funcionales, o tareas ecológicas. Es decir, no se trata solo de activar procesos cognitivos (necesarios para controlar la activación y manejar el diseño del programa de estimulación) sino de que esos procesos rehabiliten funciones concretas en el individuo. Por ejemplo, no solo se trata de hacer que la persona vuelva a manejar o mantenga un nivel adecuado en la memoria a corto plazo, o en la memoria a largo plazo semántica, o en la atención selectiva; se trata de que pueda escribir un número de teléfono de 9 dígitos después de escucharlo, de que siga manteniendo la información de un texto después de un tiempo, o de que sea capaz de buscar un bolígrafo rojo dentro del vaso de bolígrafos de su escritorio sin problemas. ¿Pero entonces, qué tipo de tareas son las recomendadas, las tareas experimentales, controladas, o las tareas funcionales? Hay un mayor apoyo de la literatura científica actual sobre estas últimas en lo que se refiere al proceso de rehabilitación neuropsicológica. Desde el punto de vista de la práctica clínica y el diseño de programas de estimulación cognitiva, se deben de tener en cuenta ambas. En este momento es cuando el concepto de ecología cobra su protagonismo. Precisamente una tarea ecológica puede ser la derivación de una tarea experimental y controlada, sobre un proceso cognitivo específico, pero que vaya enfocada a una función diaria y habitual para el individuo. E incluso, mejor aún, es posible ejercitar la primera como preámbulo en sesiones posteriores, a las más funcionales. Las tareas funcionales suelen ser más complejas porque conllevan más recursos cognitivos al estar en contextos diversos, posiblemente no controlados por la persona, y por la implicación de varios procesos cognitivos exigentes. Por eso la graduación de dichas tareas, en cuanto a nivel de dificultad, pero desde luego en cuanto a su ecología y posibilidad de generalización al medio del individuo. La rehabilitación sería más efectiva si la persona no solo mejora en ejecución en procesos, sino verdaderamente en funciones que le permitan adaptarse, generalizar la rehabilitación, a su propio medio, ese sería el objetivo final. Mejorando su calidad de vida.

CRE DE ALZHEIMER | 30 ABR 2015 En los últimos años hemos vivido una explosión de la industria del software de entrenamiento cognitivo en forma de videojuegos para ordenadores, consolas, smartphones y tablets, los comúnmente llamados «Brain Games». Recientemente la comunidad científica ha criticado las afirmaciones exageradas en la publicidad sobre los supuestos beneficios de estos sistemas y el hecho de que explotan las preocupaciones de las personas mayores sobre la pérdida de memoria con propósitos comerciales. No obstante algunos estudios indican que este tipo de videojuegos pueden ser de utilidad para las personas con demencia u otras causas de deterioro cognitivo, ya que permiten ofrecer una intervención coste-efectiva que requiere habilidades tanto físicas como cognitivas, pueden aplicarse en un contexto lúdico de interacción social y contribuyen a la motivación del paciente para realizar las tareas que pueden servir para retrasar el avance del declive cognitivo. Partiendo de esta idea y los resultados de otros estudios anteriores sobre el tema, un equipo de investigadores del CRE de Alzheimer del Imserso en Salamanca formado por las psicólogas Raquel García Santelesforo, Elena González Ingelmo y Ana Isabel Rodríguez Méndez, y el neuropsicólogo Enrique Pérez Sáez, ha llevado a cabo un estudio que muestra los efectos de un programa de entrenamiento cognitivo basado en un videojuego con un triple objetivo: demostrar el potencial de los videojuegos como alternativa lúdica para el entrenamiento cognitivo de personas con demencia, valorar la adecuación y aceptación de la videoconsola Wii como herramienta de intervención, y comprobar la eficacia del juego Big Brain Academy (BBA) como programa de entrenamiento cognitivo en personas con demencia en fase leve o moderada. Para responder a estas cuestiones, algunos usuarios del CRE de Alzheimer y otras demencias, realizaron una serie sesiones de intervención con Wii mientras que otros usuarios que no recibieron las sesiones de intervención formaron el grupo control. Los resultados de la investigación demuestran que las sesiones resultaron muy positivas para todos los participantes, ya que participaron activamente, mostrando un gran interés y un alto disfrute de la actividad, lo que generó un afecto positivo donde el bienestar y placer se manifestaron a través de la sonrisa, gestos, postura, palabras y acciones. Además se comprobó cómo durante las sesiones de Wii los participantes se comunicaron entre ellos y con el terapeuta de forma positiva, ayudando y animando a los demás y felicitándoles por su éxito. La conclusión principal de la investigación es que la videoconsola Wii es útil como herramienta para el trabajo con personas con demencia. Además, las observaciones de los terapeutas mostraron el efecto motivador que tuvo el trabajo con la Wii al resultar novedosa, así como el aumento significativo de la motivación de los participantes al introducir elementos lúdicos en las sesiones. En este sentido, los resultados rompen estereotipos como que el uso de los videojuegos esté asociado únicamente al trabajo con gente joven, que las personas mayores no puedan aprender cosas nuevas o que muestren rechazo a estas tecnologías.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO A continuación se siguen comentado los aspectos más importantes a tener en cuenta en la práctica clínica de la estimulación cognitiva. Se enumeran diferentes aspectos interesantes a tener en cuenta por el profesional. La multidimensionalidad, como se ha señalado, es un aspecto importante en los programas integrales. En el PACID, por ejemplo las 6 áreas contempladas son los factores que han demostrado en investigación la posibilidad de una intervención específica. Si los desgranamos vemos cuatro apartados importantes. El primero es la motivación y emoción. Es fundamental que la persona con la que se trabajan estas terapias tenga una predisposición a la actividad. Por ello, comenzar la actividad con una emoción positiva favorece que la ejecución posterior sea la que más se acerca a la verdadera potencialidad en ejecución de la persona. Es decir, que en su realización de tareas, hace todo lo que puede y no está influido por cuestiones emocionales negativas que pueden conllevar desgana, negativismo, etc. En algunos casos y en profesionales de intervención con personas mayores es una queja muy habitual. En un segundo lugar, la activación fisiológica. En este caso, un ejercicio no exigente, pero que active la circulación sanguínea, aumente la presión arterial y favorezca la oxigenación del torrente sanguíneo, pone en predisposición fisiológica las neuronas para que funcionen a su máximo nivel. El ejercicio físico es un potenciador específico de la neuroplasticidad. Por otro lado, las tareas de ejecución que activan procesos específicos. En este caso, se trata de proponer tareas diseñadas específicamente para la activación de dichos procesos (memoria, atención, lenguaje, pensamiento – razonamiento, cálculo, función ejecutiva, etc.). Sobre ellos, dos cuestiones. En primer lugar el diseño específico por función. Es verdad que es difícil, si no imposible, diseñar o encontrar tareas que sólo activen un proceso cognitivo. Nuestro cerebro funciona en una complejidad de sistemas funcionales, y no de procesos, que activan o desactivan redes neuronales en función de su necesidad y normalmente desde una perspectiva efectiva y eficiente. Pero sí es posible encontrar tareas que conocemos a través de la literatura experimental o de investigación de procesos psicológicos básicos, en los que podemos determinar que procesos se están activando de forma predominante. En neuropsicología este aspecto es fundamental a la hora de validar instrumentos de evaluación, de proponer estímulos para investigación o simplemente a la hora de planificar materiales estímulo en la intervención. La recomendación de este punto es proponer actividades y tareas que estimulen nuestro proceso objetivo – meta. En segundo lugar, la dificultad. Las actividades de estimulación deben tener una dificultad específica. ¿Cuál es esa dificultad? Pues debe ser lo suficientemente difícil para plantear un reto motivante, que suponga un esfuerzo para la persona, pero lo sobradamente fácil para que nunca aparezca la sensación de incapacidad en la ejecución de dicha tarea. Es decir, la persona debe de sentirse capaz de encontrar la solución (aunque realmente no pueda hacerlo) y debe de realizar un esfuerzo para resolver la tarea. En cuanto a este aspecto cabe señalar que la supervisión del profesional es fundamental. Por un lado a la hora, como hemos señalado, de elegir los estímulos que se deben emplear. Y por otro por la acción de apoyo y pedagógica (en el sentido de enseñanza) que debe realizar. En algunas ocasiones, simplemente la acción será de supervisión sobre una ejecución correcta. En estos casos, simplemente se refuerzan los procesos implicados, para no “olvidar” dichas tareas o funciones específicas. En otros casos, la acción implicará un proceso de enseñanza, en el que se deben reactivar dichas funciones olvidadas (total o parcialmente). En estos casos es más patente la plasticidad neuronal a través de la repetición, del refuerzo de aproximaciones sucesivas, de la creación de heurísticos de resolución de tareas (sea cual sea la función), que finalmente se acaban produciendo nuevas conexiones neuronales o la reactivación de redes inactivas.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN NEUROPSICÓLOGO DE EULEN SOCIOSANITARIOS PARA EL CRE DE ALZHEIMER El Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias del Imserso tiene como uno sus objetivos la promoción de la investigación y la puesta en marcha de tratamientos no farmacológicos efectivos en la demencia. En 2007 el Centro en colaboración con el Instituto de Neurociencias de Castilla y León implementan un programa de estimulación cognitiva integral basado en los antecedentes de los programas de intervención neurocognitiva y en la investigación en la estimulación de procesos psicológicos básicos. Este es el origen del Programa de Actuación Cognitiva Integral de Demencias (PACID). En 2009 finaliza la fase de investigación de dicho programa con resultados positivos. Tras dos años de intervención y una metodología de investigación de la efectividad del mismo se encuentran efectos de mantenimiento y mejora en procesos cognitivos que durante el proceso de demencia disminuyen progresivamente en su nivel de ejecución. Concretamente, se encontraron resultados significativos en memoria (semántica), en los subprocesos de retención y recuperación (memoria a corto y largo plazo) de forma general, en lenguaje y en función ejecutiva. Una de las principales características del programa es la secuenciación del mismo. El banco de actividades de estimulación propuestas están divididas en 6 áreas: motivación y emoción positiva, activación fisiológica (ejercicio físico), atención, memoria, pensamiento – lenguaje y memoria autobiográfica y relajación. La metodología de intervención exige que en cada sesión se realice un ejercicio de cada área en ese orden. Son ejercicios breves y que deben de respetar los tiempos y la metodología de intervención en rehabilitación neuropsicológica. Estas áreas son elegidas en base a la experiencia e investigación en la intervención en demencias. Son las áreas en las que una intervención resulta efectiva, cada una de ellas tiene una función en el proceso de rehabilitación neuropsicológica, la activación fisiológica, la predisposición motivacional, la estimulación de procesos psicológicos, el refuerzo de la memoria autobiográfica, etc. El programa, vista su efectividad en la recuperación y mantenimiento a corto plazo de procesos como la memoria y las funciones ejecutivas, todavía no ha podido evaluarse en cuanto a su efectividad a largo plazo. Y otro aspecto importante, también sería necesario comprobar su generalización, una de las críticas a la mayoría de los programas de intervención de este tipo, y que está en boga actualmente en los nuevos programas de intervención. Aun así, el CRE de Alzheimer pone a disposición de usuarios, personas con enfermedad de Alzheimer, familiares y profesionales este material validado, disponible en la web del centro, accesible y gratuito. Junto a él se encuentra la «Guía del PACID», donde se especifican las bases y la metodología de intervención del mismo. A este respecto, hay que señalar que la efectividad del mismo corresponde a una aplicación profesional, es decir, es necesario que un profesional en estimulación cognitiva supervise los niveles de dificultad de las tareas, el tipo de deterioro de la persona afectada, la evolución y la temporalidad del mismo. Esto garantiza la efectividad del PACID. Aunque también puede utilizarse el material de forma no terapéutica como activación informal, positiva para una activación en domicilio y en el ámbito familiar.

PERSPECTIVAS SOBRE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y LA INVESTIGACIÓN SOCIOSANITARIA CRE DE ALZHEIMER 18 JUN 2014 Vídeo de la ponencia del Dr. Eamon O’Shea (Centro de Gerontología Social de Irlanda), titulada «Intervenciones psicosociales para personas con demencia», durante el II Simposio Internacional Avances en la investigación sociosanitaria en la enfermedad de Alzheimer. https://youtu.be/LpvTtNFtoTI