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Blog del CRE Alzheimer

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO A continuación se siguen comentado los aspectos más importantes a tener en cuenta en la práctica clínica de la estimulación cognitiva. Se enumeran diferentes aspectos interesantes a tener en cuenta por el profesional. La multidimensionalidad, como se ha señalado, es un aspecto importante en los programas integrales. En el PACID, por ejemplo las 6 áreas contempladas son los factores que han demostrado en investigación la posibilidad de una intervención específica. Si los desgranamos vemos cuatro apartados importantes. El primero es la motivación y emoción. Es fundamental que la persona con la que se trabajan estas terapias tenga una predisposición a la actividad. Por ello, comenzar la actividad con una emoción positiva favorece que la ejecución posterior sea la que más se acerca a la verdadera potencialidad en ejecución de la persona. Es decir, que en su realización de tareas, hace todo lo que puede y no está influido por cuestiones emocionales negativas que pueden conllevar desgana, negativismo, etc. En algunos casos y en profesionales de intervención con personas mayores es una queja muy habitual. En un segundo lugar, la activación fisiológica. En este caso, un ejercicio no exigente, pero que active la circulación sanguínea, aumente la presión arterial y favorezca la oxigenación del torrente sanguíneo, pone en predisposición fisiológica las neuronas para que funcionen a su máximo nivel. El ejercicio físico es un potenciador específico de la neuroplasticidad. Por otro lado, las tareas de ejecución que activan procesos específicos. En este caso, se trata de proponer tareas diseñadas específicamente para la activación de dichos procesos (memoria, atención, lenguaje, pensamiento – razonamiento, cálculo, función ejecutiva, etc.). Sobre ellos, dos cuestiones. En primer lugar el diseño específico por función. Es verdad que es difícil, si no imposible, diseñar o encontrar tareas que sólo activen un proceso cognitivo. Nuestro cerebro funciona en una complejidad de sistemas funcionales, y no de procesos, que activan o desactivan redes neuronales en función de su necesidad y normalmente desde una perspectiva efectiva y eficiente. Pero sí es posible encontrar tareas que conocemos a través de la literatura experimental o de investigación de procesos psicológicos básicos, en los que podemos determinar que procesos se están activando de forma predominante. En neuropsicología este aspecto es fundamental a la hora de validar instrumentos de evaluación, de proponer estímulos para investigación o simplemente a la hora de planificar materiales estímulo en la intervención. La recomendación de este punto es proponer actividades y tareas que estimulen nuestro proceso objetivo – meta. En segundo lugar, la dificultad. Las actividades de estimulación deben tener una dificultad específica. ¿Cuál es esa dificultad? Pues debe ser lo suficientemente difícil para plantear un reto motivante, que suponga un esfuerzo para la persona, pero lo sobradamente fácil para que nunca aparezca la sensación de incapacidad en la ejecución de dicha tarea. Es decir, la persona debe de sentirse capaz de encontrar la solución (aunque realmente no pueda hacerlo) y debe de realizar un esfuerzo para resolver la tarea. En cuanto a este aspecto cabe señalar que la supervisión del profesional es fundamental. Por un lado a la hora, como hemos señalado, de elegir los estímulos que se deben emplear. Y por otro por la acción de apoyo y pedagógica (en el sentido de enseñanza) que debe realizar. En algunas ocasiones, simplemente la acción será de supervisión sobre una ejecución correcta. En estos casos, simplemente se refuerzan los procesos implicados, para no “olvidar” dichas tareas o funciones específicas. En otros casos, la acción implicará un proceso de enseñanza, en el que se deben reactivar dichas funciones olvidadas (total o parcialmente). En estos casos es más patente la plasticidad neuronal a través de la repetición, del refuerzo de aproximaciones sucesivas, de la creación de heurísticos de resolución de tareas (sea cual sea la función), que finalmente se acaban produciendo nuevas conexiones neuronales o la reactivación de redes inactivas.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO El Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de alzheimer y otras demencias es un centro comprometido con la investigación e intervención en las Terapias No Farmacológicas (TNF). Fruto de este compromiso es la variedad de terapias que se implementan en el centro como parte del tratamiento en los diferentes programas de ingreso y estancia del mismo. Pueden encontrarse intervenciones muy variadas, desde programas estructurados de intervención cognitiva (GRADIOR, PACID, etc.), basados en metodologías específicas (Método Montessori) programas de terapia creativa (Arteterapia, Taller de cerámica, etc.) y otros de gran importancia por sus intervenciones multidimensionales como la danzaterapia, la terapia asistida con animales o la musicoterapia o la roboterapia. Las TNF´s se han puesto en boga en los últimos años como tratamiento prescrito en la enfermedad de Alzheimer. Esta necesidad viene derivada de completar tratamientos efectivos que no solo se basen en el tratamiento farmacológico, sino en una intervención más completa; al igual que la enfermedad también es compleja en su afectación de la persona y su curso. Se han publicado numerosos estudios sobre la efectividad y eficiencia de este tipo de intervenciones. Uno de los más importantes es el estudio de Olazarán y cols. (2010) «Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática». En dicha revisión se describe un esquema de las diferentes terapias que han logrado obtener resultados con diseños de estudios clínicos aleatorizados (una de las asunciones metodológicas que permiten aumentar la fiabilidad y validez de dichos estudios). En sus resultados, clasifican los efectos que presentan cada una de las terapias. En el caso de las intervenciones multicomponente en la persona con demencia y la estimulación cognitiva grupal enriquecida, ésta presenta efectos en las áreas de: cognición, Actividades de la Vida Diaria, conducta, estado de ánimo y en calidad de vida. Como puede observarse, las intervenciones que ponen como objetivo la intervención multidimensional e integral son las que más efectos tienen como tratamiento en la Enfermedad de Alzheimer y/o otras demencias. Éstas características son fundamentales a la hora de la planificación por parte del profesional de una intervención en el contexto de las demencias. La clave de los programas de intervención en demencias, desde el punto de vista de la rehabilitación neuropsicológica es, además de los materiales, contextos y temáticas de los mismos, la metodología de intervención. El profesional de la estimulación, debe de tener en cuenta ciertos aspectos que verdaderamente son lo que permiten ejercitar los procesos cognitivos, conductuales o emocionales, que a nivel neuronal activan redes neuronales específicas produciéndose el fenómeno de la neuroplasticidad. En los programas estructurados estos factores son más claramente visibles, por ejemplo en el caso del PACID del propio centro.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN NEUROPSICÓLOGO DE EULEN SOCIOSANITARIOS PARA EL CRE DE ALZHEIMER El Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias del Imserso tiene como uno sus objetivos la promoción de la investigación y la puesta en marcha de tratamientos no farmacológicos efectivos en la demencia. En 2007 el Centro en colaboración con el Instituto de Neurociencias de Castilla y León implementan un programa de estimulación cognitiva integral basado en los antecedentes de los programas de intervención neurocognitiva y en la investigación en la estimulación de procesos psicológicos básicos. Este es el origen del Programa de Actuación Cognitiva Integral de Demencias (PACID). En 2009 finaliza la fase de investigación de dicho programa con resultados positivos. Tras dos años de intervención y una metodología de investigación de la efectividad del mismo se encuentran efectos de mantenimiento y mejora en procesos cognitivos que durante el proceso de demencia disminuyen progresivamente en su nivel de ejecución. Concretamente, se encontraron resultados significativos en memoria (semántica), en los subprocesos de retención y recuperación (memoria a corto y largo plazo) de forma general, en lenguaje y en función ejecutiva. Una de las principales características del programa es la secuenciación del mismo. El banco de actividades de estimulación propuestas están divididas en 6 áreas: motivación y emoción positiva, activación fisiológica (ejercicio físico), atención, memoria, pensamiento – lenguaje y memoria autobiográfica y relajación. La metodología de intervención exige que en cada sesión se realice un ejercicio de cada área en ese orden. Son ejercicios breves y que deben de respetar los tiempos y la metodología de intervención en rehabilitación neuropsicológica. Estas áreas son elegidas en base a la experiencia e investigación en la intervención en demencias. Son las áreas en las que una intervención resulta efectiva, cada una de ellas tiene una función en el proceso de rehabilitación neuropsicológica, la activación fisiológica, la predisposición motivacional, la estimulación de procesos psicológicos, el refuerzo de la memoria autobiográfica, etc. El programa, vista su efectividad en la recuperación y mantenimiento a corto plazo de procesos como la memoria y las funciones ejecutivas, todavía no ha podido evaluarse en cuanto a su efectividad a largo plazo. Y otro aspecto importante, también sería necesario comprobar su generalización, una de las críticas a la mayoría de los programas de intervención de este tipo, y que está en boga actualmente en los nuevos programas de intervención. Aun así, el CRE de Alzheimer pone a disposición de usuarios, personas con enfermedad de Alzheimer, familiares y profesionales este material validado, disponible en la web del centro, accesible y gratuito. Junto a él se encuentra la «Guía del PACID», donde se especifican las bases y la metodología de intervención del mismo. A este respecto, hay que señalar que la efectividad del mismo corresponde a una aplicación profesional, es decir, es necesario que un profesional en estimulación cognitiva supervise los niveles de dificultad de las tareas, el tipo de deterioro de la persona afectada, la evolución y la temporalidad del mismo. Esto garantiza la efectividad del PACID. Aunque también puede utilizarse el material de forma no terapéutica como activación informal, positiva para una activación en domicilio y en el ámbito familiar.

EVA MARÍA RODRÍGUEZ TORRECILLAS PSICÓLOGA ESPECIALISTA EN EVALUACIÓN Y ESTIMULACIÓN COGNITIVA En los últimos años, la prevalencia del alzhéimer se ha multiplicado en España. Más de 400.000 personas, mayores o menores de 65 años, padecen dicha demencia. En la actualidad, muchas son las investigaciones que señalan cuáles pueden ser los factores de riesgo para padecer demencia (falta de sueño, malos hábitos de alimentación, falta de ejercicio, hipertensión, etc.). Y aunque los hábitos de nuestra sociedad parecen llevarnos hacia el alzhéimer, dichas investigaciones nos muestran las medidas de prevención que se pueden tomar. De la misma manera, al aumentar la prevalencia del alzhéimer, también ha aumentado la concienciación de la sociedad, de los cuidadores y de los profesionales para paliar los efectos principales de la enfermedad. En los últimos tiempos, raro es que los centros asistenciales y residenciales no cuenten con profesionales especializados en tratamientos no farmacológicos para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Entre los tratamientos no farmacológicos encontramos la estimulación y rehabilitación cognitiva para trabajar las funciones superiores como la memoria, la atención o el lenguaje; psicomotricidad gruesa y fina para potenciar la movilidad, la coordinación y la lateralidad; dándoles las herramientas necesarias para el entrenamiento en las actividades de la vida diaria, disminuyendo la ansiedad y la depresión a la vez que se fomentan las habilidades sociales. Sin embargo, y aunque la concienciación ante la enfermedad cada vez es mayor, a los profesionales que trabajamos con este colectivo, se nos presenta un reto: en demasiadas ocasiones los pacientes llegan a la institución con un grado de deterioro grave (GDS5, 6 y7), donde la estimulación cognitiva al uso es difícil de aplicar en ellos. En estos casos, lo que mejor funciona es la estimulación sensorial. Esta ayuda a disminuir la agitación y la inquietud del paciente, mejorando su forma de expresión y comunicación, trabajando la reminiscencia y proporcionándole al paciente gran variedad de estímulos. ¿Cómo se trabaja la estimulación sensorial? Los grupos deben ser lo más homogéneos posibles, siendo preferible trabajar de manera individual. La sesión debe ser de 30 minutos aproximadamente. Deben trabajarse cada uno de los sentidos (vista, gusto, olfato, oído y tacto). Aunque son muy numerosos los ejercicios que pueden llevarse a cabo, los que mejor funcionan son la estimulación táctil y la estimulación auditiva. Tocar distintas formas, distintas texturas, así como acariciar al paciente (con la yema de los dedos, brochas suaves…) o masajear la zona craneal o facial les proporciona gran tranquilidad y su ansiedad disminuye notablemente. En la estimulación táctil, también funciona muy bien la terapia asistida con animales, ya que acariciarlos y tocarlos muestra un gran poder terapéutico. Otra de las modalidades sensoriales más estimulante es la auditiva, y sobre todo a través de la música, porque ilumina la cara de los pacientes, los trasporta a tiempos felices y pasados aunque presenten un gran grado de deterioro cognitivo. Uno de los métodos que se basa en todas las premisas señaladas es el Método Montessori, método diseñado para la educación infantil, pero adaptado para personas mayores con gran aceptación. Por todo lo anterior, animo a todos los profesionales a trabajar la estimulación sensorial sea cual sea el deterioro que presenta el paciente. De la forma más individualizada posible (aunque en los centros asistenciales es difícil de llevar a cabo, a pesar de que sus beneficios sean mayores que la terapia grupal). Porque como dijo Pasqual Maragall «El Alzheimer borra la memoria, no los sentimientos»; sentimientos que sin duda aporta la estimulación sensorial.