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Blog del CRE Alzheimer

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO Algunas consideraciones prácticas sobre la planificación de la intervención tienen que ver con el formato de las sesiones. Un factor importante a tener en cuenta en los procesos de intervención en estimulación cognitiva es la realización de las sesiones en grupo o de forma individual. Como es de esperar, la respuesta particular es que ninguna es correcta ni errónea. Son diferentes formatos y cada uno aporta unas cualidades diferentes. En las sesiones de rehabilitación individual el profesional puede poner toda la atención en la persona. Es más fácil controlar la ejecución y focalizarse en los procesos de ayuda o «mayéutica» que favorezcan la neuroplasticidad. El control de la ejecución es mayor y el manejo de situaciones motivacionales o emocionales también a nivel individual. Pero por otro lado, el peso del intercambio social, de la pertenencia a un grupo determinado, de la afectividad en las relaciones sociales y la potenciación de un ambiente social positivo son cuestiones que pueden aportar las actividades en grupo. En los procesos de aprendizaje (y en parte en eso se basa neuroplasticidad en el «aprendizaje» de nuevas conexiones de redes neuronales) el intercambio de ideas, experiencias, estrategias y la discusión entre los usuarios son un potente componente que favorece el encuentro de ejecuciones positivas. De hecho, las teorías del aprendizaje social que proponen el aprendizaje como contacto con el ambiente, en el caso del ambiente social, es un factor altamente favorecedor. De aquí que se pueda aprovechar este formato «en grupo» para desarrollar una óptima potencialidad en el aprendizaje y por ende la ejecución de la persona. Con estas características, se ha de valorar en qué casos puede ser más beneficioso un formato u otro. De forma general, el formato «en grupo» es más beneficioso. En casos de máximo control, dificultades atencionales importantes, dificultades graves de habilidades sociales o en general deterioros cognitivos graves, sería más recomendada la estimulación individual. A parte de estos factores, también es posible encontrar otras recomendaciones que parten de la base de la investigación – intervención en estimulación cognitiva de programas validados. Por ejemplo, la técnica del aprendizaje sin errores. No se trata de que la persona no tenga errores de ejecución, sino de salvaguardar, como se dicho antes, la sensación de imposibilidad que podría llegar a causar la desesperanza (emoción negativa) o indefensión aprendida en el proceso terapéutico. Los consejos para el profesional serían dar siempre la solución a las tareas propuestas, preferentemente antes de que el usuario de una respuesta final incorrecta y evidentemente dejando trabajar y esforzándose a la persona, pero nunca dejando sin respuesta por imposibilidad o desconocimiento del usuario la ejecución de la actividad. Además es conveniente no castigar NUNCA, la ejecución incorrecta y al contrario, reforzar la ejecución correcta o las aproximaciones a la solución. Esto crea una mayor autoconfianza en la persona y la predispone a seguir adelante con tareas y retos. La utilización de estrategias como la visualización, o el doble procesamiento es también otra recomendación. El poder de la asociación de imágenes es evidente. Y en los casos en los que sea posible, el doble procesamiento visual y auditivo es también una estrategia potente, sobre todo en las tareas de memoria. También es posible utilizar, si el estado cognitivo de la persona lo permite, estrategias de clave semántica. En el fondo se está favoreciendo la codificación y facilitando la recuperación. Algunas de estas estrategias pueden conllevar un esfuerzo determinado que el profesional debe controlar y valorar la eficiencia de las mismas. De forma general se deben utilizar también estrategias de metamemoria, todo ello de forma dinámica y adaptada a la persona y contexto en el que se encuentre. El conocimiento del funcionamiento de los procesos cognitivos da una mayor facilidad a la hora de comprender las estrategias de memoria u otros procesos. Esto facilita una mayor habilidad a la hora de poner en práctica dichas estrategias y obtener una mejor ejecución funcional.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO Para lograr un adecuado nivel de dificultad en las tareas o actividades a implementar, el profesional debe conocer el nivel de deterioro de la persona. Para ello, como en todo proceso de intervención neuropsicológica, es necesaria la evaluación. El resultado de la valoración de los procesos psicológicos indicará que funciones o tareas son las posibles a utilizar en el proceso terapéutico, así como la predicción de su ejecución en unas u otras. Con un diagnóstico adecuado y una valoración específica de la situación de la persona es más probable diseñar una serie de tareas o actividades que favorezcan un programa efectivo de intervención. La dificultad de las tareas de las que se hablaban anteriormente vendrá determinada por este nivel de valoración. La valoración no solamente debe de ser una condición previa o de base a la intervención. De hecho debe de ser una valoración continua. Esto no quiere decir que se deba de aplicar una valoración neuropsicológica específica cada pocas semanas o meses en el tiempo, lo cual sería contraproducente y falto de validez. Pero sí es posible encontrar pruebas o tareas breves, incluso en las realizadas en la propia intervención, que nos puedan dar índices (no objetivos en la mayoría de los casos) de dicho nivel en procesos cognitivos. Por otro lado, fijándonos en otros factores importantes dentro la metodología de intervención en la estimulación cognitiva, la ecología de las tareas o actividades a realizar es un aspecto de importancia. Actualmente los programas de rehabilitación neuropsicológica tienden a este tipo de adaptaciones de las tareas. En tiempos anteriores, la preocupación de los neuropsicólogos sobre este aspecto se enfocaba en el máximo control de las tareas o actividades, de forma que como se ha señalado anteriormente, activasen procesos específicos o fueran dirigidas a la activación clara de ese proceso cognitivo concreto (memoria, atención, etc.) primordialmente. Propuesta claramente imposible como se ha señalado, por la dinámica del propio funcionamiento cerebral a nivel de funciones. Desde corrientes funcionales, se cambia este foco en la intervención, proponiendo tareas y actividades más funcionales, o tareas ecológicas. Es decir, no se trata solo de activar procesos cognitivos (necesarios para controlar la activación y manejar el diseño del programa de estimulación) sino de que esos procesos rehabiliten funciones concretas en el individuo. Por ejemplo, no solo se trata de hacer que la persona vuelva a manejar o mantenga un nivel adecuado en la memoria a corto plazo, o en la memoria a largo plazo semántica, o en la atención selectiva; se trata de que pueda escribir un número de teléfono de 9 dígitos después de escucharlo, de que siga manteniendo la información de un texto después de un tiempo, o de que sea capaz de buscar un bolígrafo rojo dentro del vaso de bolígrafos de su escritorio sin problemas. ¿Pero entonces, qué tipo de tareas son las recomendadas, las tareas experimentales, controladas, o las tareas funcionales? Hay un mayor apoyo de la literatura científica actual sobre estas últimas en lo que se refiere al proceso de rehabilitación neuropsicológica. Desde el punto de vista de la práctica clínica y el diseño de programas de estimulación cognitiva, se deben de tener en cuenta ambas. En este momento es cuando el concepto de ecología cobra su protagonismo. Precisamente una tarea ecológica puede ser la derivación de una tarea experimental y controlada, sobre un proceso cognitivo específico, pero que vaya enfocada a una función diaria y habitual para el individuo. E incluso, mejor aún, es posible ejercitar la primera como preámbulo en sesiones posteriores, a las más funcionales. Las tareas funcionales suelen ser más complejas porque conllevan más recursos cognitivos al estar en contextos diversos, posiblemente no controlados por la persona, y por la implicación de varios procesos cognitivos exigentes. Por eso la graduación de dichas tareas, en cuanto a nivel de dificultad, pero desde luego en cuanto a su ecología y posibilidad de generalización al medio del individuo. La rehabilitación sería más efectiva si la persona no solo mejora en ejecución en procesos, sino verdaderamente en funciones que le permitan adaptarse, generalizar la rehabilitación, a su propio medio, ese sería el objetivo final. Mejorando su calidad de vida.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO A continuación se siguen comentado los aspectos más importantes a tener en cuenta en la práctica clínica de la estimulación cognitiva. Se enumeran diferentes aspectos interesantes a tener en cuenta por el profesional. La multidimensionalidad, como se ha señalado, es un aspecto importante en los programas integrales. En el PACID, por ejemplo las 6 áreas contempladas son los factores que han demostrado en investigación la posibilidad de una intervención específica. Si los desgranamos vemos cuatro apartados importantes. El primero es la motivación y emoción. Es fundamental que la persona con la que se trabajan estas terapias tenga una predisposición a la actividad. Por ello, comenzar la actividad con una emoción positiva favorece que la ejecución posterior sea la que más se acerca a la verdadera potencialidad en ejecución de la persona. Es decir, que en su realización de tareas, hace todo lo que puede y no está influido por cuestiones emocionales negativas que pueden conllevar desgana, negativismo, etc. En algunos casos y en profesionales de intervención con personas mayores es una queja muy habitual. En un segundo lugar, la activación fisiológica. En este caso, un ejercicio no exigente, pero que active la circulación sanguínea, aumente la presión arterial y favorezca la oxigenación del torrente sanguíneo, pone en predisposición fisiológica las neuronas para que funcionen a su máximo nivel. El ejercicio físico es un potenciador específico de la neuroplasticidad. Por otro lado, las tareas de ejecución que activan procesos específicos. En este caso, se trata de proponer tareas diseñadas específicamente para la activación de dichos procesos (memoria, atención, lenguaje, pensamiento – razonamiento, cálculo, función ejecutiva, etc.). Sobre ellos, dos cuestiones. En primer lugar el diseño específico por función. Es verdad que es difícil, si no imposible, diseñar o encontrar tareas que sólo activen un proceso cognitivo. Nuestro cerebro funciona en una complejidad de sistemas funcionales, y no de procesos, que activan o desactivan redes neuronales en función de su necesidad y normalmente desde una perspectiva efectiva y eficiente. Pero sí es posible encontrar tareas que conocemos a través de la literatura experimental o de investigación de procesos psicológicos básicos, en los que podemos determinar que procesos se están activando de forma predominante. En neuropsicología este aspecto es fundamental a la hora de validar instrumentos de evaluación, de proponer estímulos para investigación o simplemente a la hora de planificar materiales estímulo en la intervención. La recomendación de este punto es proponer actividades y tareas que estimulen nuestro proceso objetivo – meta. En segundo lugar, la dificultad. Las actividades de estimulación deben tener una dificultad específica. ¿Cuál es esa dificultad? Pues debe ser lo suficientemente difícil para plantear un reto motivante, que suponga un esfuerzo para la persona, pero lo sobradamente fácil para que nunca aparezca la sensación de incapacidad en la ejecución de dicha tarea. Es decir, la persona debe de sentirse capaz de encontrar la solución (aunque realmente no pueda hacerlo) y debe de realizar un esfuerzo para resolver la tarea. En cuanto a este aspecto cabe señalar que la supervisión del profesional es fundamental. Por un lado a la hora, como hemos señalado, de elegir los estímulos que se deben emplear. Y por otro por la acción de apoyo y pedagógica (en el sentido de enseñanza) que debe realizar. En algunas ocasiones, simplemente la acción será de supervisión sobre una ejecución correcta. En estos casos, simplemente se refuerzan los procesos implicados, para no “olvidar” dichas tareas o funciones específicas. En otros casos, la acción implicará un proceso de enseñanza, en el que se deben reactivar dichas funciones olvidadas (total o parcialmente). En estos casos es más patente la plasticidad neuronal a través de la repetición, del refuerzo de aproximaciones sucesivas, de la creación de heurísticos de resolución de tareas (sea cual sea la función), que finalmente se acaban produciendo nuevas conexiones neuronales o la reactivación de redes inactivas.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO El Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de alzheimer y otras demencias es un centro comprometido con la investigación e intervención en las Terapias No Farmacológicas (TNF). Fruto de este compromiso es la variedad de terapias que se implementan en el centro como parte del tratamiento en los diferentes programas de ingreso y estancia del mismo. Pueden encontrarse intervenciones muy variadas, desde programas estructurados de intervención cognitiva (GRADIOR, PACID, etc.), basados en metodologías específicas (Método Montessori) programas de terapia creativa (Arteterapia, Taller de cerámica, etc.) y otros de gran importancia por sus intervenciones multidimensionales como la danzaterapia, la terapia asistida con animales o la musicoterapia o la roboterapia. Las TNF´s se han puesto en boga en los últimos años como tratamiento prescrito en la enfermedad de Alzheimer. Esta necesidad viene derivada de completar tratamientos efectivos que no solo se basen en el tratamiento farmacológico, sino en una intervención más completa; al igual que la enfermedad también es compleja en su afectación de la persona y su curso. Se han publicado numerosos estudios sobre la efectividad y eficiencia de este tipo de intervenciones. Uno de los más importantes es el estudio de Olazarán y cols. (2010) «Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática». En dicha revisión se describe un esquema de las diferentes terapias que han logrado obtener resultados con diseños de estudios clínicos aleatorizados (una de las asunciones metodológicas que permiten aumentar la fiabilidad y validez de dichos estudios). En sus resultados, clasifican los efectos que presentan cada una de las terapias. En el caso de las intervenciones multicomponente en la persona con demencia y la estimulación cognitiva grupal enriquecida, ésta presenta efectos en las áreas de: cognición, Actividades de la Vida Diaria, conducta, estado de ánimo y en calidad de vida. Como puede observarse, las intervenciones que ponen como objetivo la intervención multidimensional e integral son las que más efectos tienen como tratamiento en la Enfermedad de Alzheimer y/o otras demencias. Éstas características son fundamentales a la hora de la planificación por parte del profesional de una intervención en el contexto de las demencias. La clave de los programas de intervención en demencias, desde el punto de vista de la rehabilitación neuropsicológica es, además de los materiales, contextos y temáticas de los mismos, la metodología de intervención. El profesional de la estimulación, debe de tener en cuenta ciertos aspectos que verdaderamente son lo que permiten ejercitar los procesos cognitivos, conductuales o emocionales, que a nivel neuronal activan redes neuronales específicas produciéndose el fenómeno de la neuroplasticidad. En los programas estructurados estos factores son más claramente visibles, por ejemplo en el caso del PACID del propio centro.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN NEUROPSICÓLOGO DE EULEN SOCIOSANITARIOS PARA EL CRE DE ALZHEIMER El Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias del Imserso tiene como uno sus objetivos la promoción de la investigación y la puesta en marcha de tratamientos no farmacológicos efectivos en la demencia. En 2007 el Centro en colaboración con el Instituto de Neurociencias de Castilla y León implementan un programa de estimulación cognitiva integral basado en los antecedentes de los programas de intervención neurocognitiva y en la investigación en la estimulación de procesos psicológicos básicos. Este es el origen del Programa de Actuación Cognitiva Integral de Demencias (PACID). En 2009 finaliza la fase de investigación de dicho programa con resultados positivos. Tras dos años de intervención y una metodología de investigación de la efectividad del mismo se encuentran efectos de mantenimiento y mejora en procesos cognitivos que durante el proceso de demencia disminuyen progresivamente en su nivel de ejecución. Concretamente, se encontraron resultados significativos en memoria (semántica), en los subprocesos de retención y recuperación (memoria a corto y largo plazo) de forma general, en lenguaje y en función ejecutiva. Una de las principales características del programa es la secuenciación del mismo. El banco de actividades de estimulación propuestas están divididas en 6 áreas: motivación y emoción positiva, activación fisiológica (ejercicio físico), atención, memoria, pensamiento – lenguaje y memoria autobiográfica y relajación. La metodología de intervención exige que en cada sesión se realice un ejercicio de cada área en ese orden. Son ejercicios breves y que deben de respetar los tiempos y la metodología de intervención en rehabilitación neuropsicológica. Estas áreas son elegidas en base a la experiencia e investigación en la intervención en demencias. Son las áreas en las que una intervención resulta efectiva, cada una de ellas tiene una función en el proceso de rehabilitación neuropsicológica, la activación fisiológica, la predisposición motivacional, la estimulación de procesos psicológicos, el refuerzo de la memoria autobiográfica, etc. El programa, vista su efectividad en la recuperación y mantenimiento a corto plazo de procesos como la memoria y las funciones ejecutivas, todavía no ha podido evaluarse en cuanto a su efectividad a largo plazo. Y otro aspecto importante, también sería necesario comprobar su generalización, una de las críticas a la mayoría de los programas de intervención de este tipo, y que está en boga actualmente en los nuevos programas de intervención. Aun así, el CRE de Alzheimer pone a disposición de usuarios, personas con enfermedad de Alzheimer, familiares y profesionales este material validado, disponible en la web del centro, accesible y gratuito. Junto a él se encuentra la «Guía del PACID», donde se especifican las bases y la metodología de intervención del mismo. A este respecto, hay que señalar que la efectividad del mismo corresponde a una aplicación profesional, es decir, es necesario que un profesional en estimulación cognitiva supervise los niveles de dificultad de las tareas, el tipo de deterioro de la persona afectada, la evolución y la temporalidad del mismo. Esto garantiza la efectividad del PACID. Aunque también puede utilizarse el material de forma no terapéutica como activación informal, positiva para una activación en domicilio y en el ámbito familiar.

EVA MARÍA RODRÍGUEZ TORRECILLAS PSICÓLOGA ESPECIALISTA EN EVALUACIÓN Y ESTIMULACIÓN COGNITIVA En los últimos años, la prevalencia del alzhéimer se ha multiplicado en España. Más de 400.000 personas, mayores o menores de 65 años, padecen dicha demencia. En la actualidad, muchas son las investigaciones que señalan cuáles pueden ser los factores de riesgo para padecer demencia (falta de sueño, malos hábitos de alimentación, falta de ejercicio, hipertensión, etc.). Y aunque los hábitos de nuestra sociedad parecen llevarnos hacia el alzhéimer, dichas investigaciones nos muestran las medidas de prevención que se pueden tomar. De la misma manera, al aumentar la prevalencia del alzhéimer, también ha aumentado la concienciación de la sociedad, de los cuidadores y de los profesionales para paliar los efectos principales de la enfermedad. En los últimos tiempos, raro es que los centros asistenciales y residenciales no cuenten con profesionales especializados en tratamientos no farmacológicos para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Entre los tratamientos no farmacológicos encontramos la estimulación y rehabilitación cognitiva para trabajar las funciones superiores como la memoria, la atención o el lenguaje; psicomotricidad gruesa y fina para potenciar la movilidad, la coordinación y la lateralidad; dándoles las herramientas necesarias para el entrenamiento en las actividades de la vida diaria, disminuyendo la ansiedad y la depresión a la vez que se fomentan las habilidades sociales. Sin embargo, y aunque la concienciación ante la enfermedad cada vez es mayor, a los profesionales que trabajamos con este colectivo, se nos presenta un reto: en demasiadas ocasiones los pacientes llegan a la institución con un grado de deterioro grave (GDS5, 6 y7), donde la estimulación cognitiva al uso es difícil de aplicar en ellos. En estos casos, lo que mejor funciona es la estimulación sensorial. Esta ayuda a disminuir la agitación y la inquietud del paciente, mejorando su forma de expresión y comunicación, trabajando la reminiscencia y proporcionándole al paciente gran variedad de estímulos. ¿Cómo se trabaja la estimulación sensorial? Los grupos deben ser lo más homogéneos posibles, siendo preferible trabajar de manera individual. La sesión debe ser de 30 minutos aproximadamente. Deben trabajarse cada uno de los sentidos (vista, gusto, olfato, oído y tacto). Aunque son muy numerosos los ejercicios que pueden llevarse a cabo, los que mejor funcionan son la estimulación táctil y la estimulación auditiva. Tocar distintas formas, distintas texturas, así como acariciar al paciente (con la yema de los dedos, brochas suaves…) o masajear la zona craneal o facial les proporciona gran tranquilidad y su ansiedad disminuye notablemente. En la estimulación táctil, también funciona muy bien la terapia asistida con animales, ya que acariciarlos y tocarlos muestra un gran poder terapéutico. Otra de las modalidades sensoriales más estimulante es la auditiva, y sobre todo a través de la música, porque ilumina la cara de los pacientes, los trasporta a tiempos felices y pasados aunque presenten un gran grado de deterioro cognitivo. Uno de los métodos que se basa en todas las premisas señaladas es el Método Montessori, método diseñado para la educación infantil, pero adaptado para personas mayores con gran aceptación. Por todo lo anterior, animo a todos los profesionales a trabajar la estimulación sensorial sea cual sea el deterioro que presenta el paciente. De la forma más individualizada posible (aunque en los centros asistenciales es difícil de llevar a cabo, a pesar de que sus beneficios sean mayores que la terapia grupal). Porque como dijo Pasqual Maragall «El Alzheimer borra la memoria, no los sentimientos»; sentimientos que sin duda aporta la estimulación sensorial.