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Blog del CRE Alzheimer

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO Algunas consideraciones prácticas sobre la planificación de la intervención tienen que ver con el formato de las sesiones. Un factor importante a tener en cuenta en los procesos de intervención en estimulación cognitiva es la realización de las sesiones en grupo o de forma individual. Como es de esperar, la respuesta particular es que ninguna es correcta ni errónea. Son diferentes formatos y cada uno aporta unas cualidades diferentes. En las sesiones de rehabilitación individual el profesional puede poner toda la atención en la persona. Es más fácil controlar la ejecución y focalizarse en los procesos de ayuda o «mayéutica» que favorezcan la neuroplasticidad. El control de la ejecución es mayor y el manejo de situaciones motivacionales o emocionales también a nivel individual. Pero por otro lado, el peso del intercambio social, de la pertenencia a un grupo determinado, de la afectividad en las relaciones sociales y la potenciación de un ambiente social positivo son cuestiones que pueden aportar las actividades en grupo. En los procesos de aprendizaje (y en parte en eso se basa neuroplasticidad en el «aprendizaje» de nuevas conexiones de redes neuronales) el intercambio de ideas, experiencias, estrategias y la discusión entre los usuarios son un potente componente que favorece el encuentro de ejecuciones positivas. De hecho, las teorías del aprendizaje social que proponen el aprendizaje como contacto con el ambiente, en el caso del ambiente social, es un factor altamente favorecedor. De aquí que se pueda aprovechar este formato «en grupo» para desarrollar una óptima potencialidad en el aprendizaje y por ende la ejecución de la persona. Con estas características, se ha de valorar en qué casos puede ser más beneficioso un formato u otro. De forma general, el formato «en grupo» es más beneficioso. En casos de máximo control, dificultades atencionales importantes, dificultades graves de habilidades sociales o en general deterioros cognitivos graves, sería más recomendada la estimulación individual. A parte de estos factores, también es posible encontrar otras recomendaciones que parten de la base de la investigación – intervención en estimulación cognitiva de programas validados. Por ejemplo, la técnica del aprendizaje sin errores. No se trata de que la persona no tenga errores de ejecución, sino de salvaguardar, como se dicho antes, la sensación de imposibilidad que podría llegar a causar la desesperanza (emoción negativa) o indefensión aprendida en el proceso terapéutico. Los consejos para el profesional serían dar siempre la solución a las tareas propuestas, preferentemente antes de que el usuario de una respuesta final incorrecta y evidentemente dejando trabajar y esforzándose a la persona, pero nunca dejando sin respuesta por imposibilidad o desconocimiento del usuario la ejecución de la actividad. Además es conveniente no castigar NUNCA, la ejecución incorrecta y al contrario, reforzar la ejecución correcta o las aproximaciones a la solución. Esto crea una mayor autoconfianza en la persona y la predispone a seguir adelante con tareas y retos. La utilización de estrategias como la visualización, o el doble procesamiento es también otra recomendación. El poder de la asociación de imágenes es evidente. Y en los casos en los que sea posible, el doble procesamiento visual y auditivo es también una estrategia potente, sobre todo en las tareas de memoria. También es posible utilizar, si el estado cognitivo de la persona lo permite, estrategias de clave semántica. En el fondo se está favoreciendo la codificación y facilitando la recuperación. Algunas de estas estrategias pueden conllevar un esfuerzo determinado que el profesional debe controlar y valorar la eficiencia de las mismas. De forma general se deben utilizar también estrategias de metamemoria, todo ello de forma dinámica y adaptada a la persona y contexto en el que se encuentre. El conocimiento del funcionamiento de los procesos cognitivos da una mayor facilidad a la hora de comprender las estrategias de memoria u otros procesos. Esto facilita una mayor habilidad a la hora de poner en práctica dichas estrategias y obtener una mejor ejecución funcional.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO Para lograr un adecuado nivel de dificultad en las tareas o actividades a implementar, el profesional debe conocer el nivel de deterioro de la persona. Para ello, como en todo proceso de intervención neuropsicológica, es necesaria la evaluación. El resultado de la valoración de los procesos psicológicos indicará que funciones o tareas son las posibles a utilizar en el proceso terapéutico, así como la predicción de su ejecución en unas u otras. Con un diagnóstico adecuado y una valoración específica de la situación de la persona es más probable diseñar una serie de tareas o actividades que favorezcan un programa efectivo de intervención. La dificultad de las tareas de las que se hablaban anteriormente vendrá determinada por este nivel de valoración. La valoración no solamente debe de ser una condición previa o de base a la intervención. De hecho debe de ser una valoración continua. Esto no quiere decir que se deba de aplicar una valoración neuropsicológica específica cada pocas semanas o meses en el tiempo, lo cual sería contraproducente y falto de validez. Pero sí es posible encontrar pruebas o tareas breves, incluso en las realizadas en la propia intervención, que nos puedan dar índices (no objetivos en la mayoría de los casos) de dicho nivel en procesos cognitivos. Por otro lado, fijándonos en otros factores importantes dentro la metodología de intervención en la estimulación cognitiva, la ecología de las tareas o actividades a realizar es un aspecto de importancia. Actualmente los programas de rehabilitación neuropsicológica tienden a este tipo de adaptaciones de las tareas. En tiempos anteriores, la preocupación de los neuropsicólogos sobre este aspecto se enfocaba en el máximo control de las tareas o actividades, de forma que como se ha señalado anteriormente, activasen procesos específicos o fueran dirigidas a la activación clara de ese proceso cognitivo concreto (memoria, atención, etc.) primordialmente. Propuesta claramente imposible como se ha señalado, por la dinámica del propio funcionamiento cerebral a nivel de funciones. Desde corrientes funcionales, se cambia este foco en la intervención, proponiendo tareas y actividades más funcionales, o tareas ecológicas. Es decir, no se trata solo de activar procesos cognitivos (necesarios para controlar la activación y manejar el diseño del programa de estimulación) sino de que esos procesos rehabiliten funciones concretas en el individuo. Por ejemplo, no solo se trata de hacer que la persona vuelva a manejar o mantenga un nivel adecuado en la memoria a corto plazo, o en la memoria a largo plazo semántica, o en la atención selectiva; se trata de que pueda escribir un número de teléfono de 9 dígitos después de escucharlo, de que siga manteniendo la información de un texto después de un tiempo, o de que sea capaz de buscar un bolígrafo rojo dentro del vaso de bolígrafos de su escritorio sin problemas. ¿Pero entonces, qué tipo de tareas son las recomendadas, las tareas experimentales, controladas, o las tareas funcionales? Hay un mayor apoyo de la literatura científica actual sobre estas últimas en lo que se refiere al proceso de rehabilitación neuropsicológica. Desde el punto de vista de la práctica clínica y el diseño de programas de estimulación cognitiva, se deben de tener en cuenta ambas. En este momento es cuando el concepto de ecología cobra su protagonismo. Precisamente una tarea ecológica puede ser la derivación de una tarea experimental y controlada, sobre un proceso cognitivo específico, pero que vaya enfocada a una función diaria y habitual para el individuo. E incluso, mejor aún, es posible ejercitar la primera como preámbulo en sesiones posteriores, a las más funcionales. Las tareas funcionales suelen ser más complejas porque conllevan más recursos cognitivos al estar en contextos diversos, posiblemente no controlados por la persona, y por la implicación de varios procesos cognitivos exigentes. Por eso la graduación de dichas tareas, en cuanto a nivel de dificultad, pero desde luego en cuanto a su ecología y posibilidad de generalización al medio del individuo. La rehabilitación sería más efectiva si la persona no solo mejora en ejecución en procesos, sino verdaderamente en funciones que le permitan adaptarse, generalizar la rehabilitación, a su propio medio, ese sería el objetivo final. Mejorando su calidad de vida.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO A continuación se siguen comentado los aspectos más importantes a tener en cuenta en la práctica clínica de la estimulación cognitiva. Se enumeran diferentes aspectos interesantes a tener en cuenta por el profesional. La multidimensionalidad, como se ha señalado, es un aspecto importante en los programas integrales. En el PACID, por ejemplo las 6 áreas contempladas son los factores que han demostrado en investigación la posibilidad de una intervención específica. Si los desgranamos vemos cuatro apartados importantes. El primero es la motivación y emoción. Es fundamental que la persona con la que se trabajan estas terapias tenga una predisposición a la actividad. Por ello, comenzar la actividad con una emoción positiva favorece que la ejecución posterior sea la que más se acerca a la verdadera potencialidad en ejecución de la persona. Es decir, que en su realización de tareas, hace todo lo que puede y no está influido por cuestiones emocionales negativas que pueden conllevar desgana, negativismo, etc. En algunos casos y en profesionales de intervención con personas mayores es una queja muy habitual. En un segundo lugar, la activación fisiológica. En este caso, un ejercicio no exigente, pero que active la circulación sanguínea, aumente la presión arterial y favorezca la oxigenación del torrente sanguíneo, pone en predisposición fisiológica las neuronas para que funcionen a su máximo nivel. El ejercicio físico es un potenciador específico de la neuroplasticidad. Por otro lado, las tareas de ejecución que activan procesos específicos. En este caso, se trata de proponer tareas diseñadas específicamente para la activación de dichos procesos (memoria, atención, lenguaje, pensamiento – razonamiento, cálculo, función ejecutiva, etc.). Sobre ellos, dos cuestiones. En primer lugar el diseño específico por función. Es verdad que es difícil, si no imposible, diseñar o encontrar tareas que sólo activen un proceso cognitivo. Nuestro cerebro funciona en una complejidad de sistemas funcionales, y no de procesos, que activan o desactivan redes neuronales en función de su necesidad y normalmente desde una perspectiva efectiva y eficiente. Pero sí es posible encontrar tareas que conocemos a través de la literatura experimental o de investigación de procesos psicológicos básicos, en los que podemos determinar que procesos se están activando de forma predominante. En neuropsicología este aspecto es fundamental a la hora de validar instrumentos de evaluación, de proponer estímulos para investigación o simplemente a la hora de planificar materiales estímulo en la intervención. La recomendación de este punto es proponer actividades y tareas que estimulen nuestro proceso objetivo – meta. En segundo lugar, la dificultad. Las actividades de estimulación deben tener una dificultad específica. ¿Cuál es esa dificultad? Pues debe ser lo suficientemente difícil para plantear un reto motivante, que suponga un esfuerzo para la persona, pero lo sobradamente fácil para que nunca aparezca la sensación de incapacidad en la ejecución de dicha tarea. Es decir, la persona debe de sentirse capaz de encontrar la solución (aunque realmente no pueda hacerlo) y debe de realizar un esfuerzo para resolver la tarea. En cuanto a este aspecto cabe señalar que la supervisión del profesional es fundamental. Por un lado a la hora, como hemos señalado, de elegir los estímulos que se deben emplear. Y por otro por la acción de apoyo y pedagógica (en el sentido de enseñanza) que debe realizar. En algunas ocasiones, simplemente la acción será de supervisión sobre una ejecución correcta. En estos casos, simplemente se refuerzan los procesos implicados, para no “olvidar” dichas tareas o funciones específicas. En otros casos, la acción implicará un proceso de enseñanza, en el que se deben reactivar dichas funciones olvidadas (total o parcialmente). En estos casos es más patente la plasticidad neuronal a través de la repetición, del refuerzo de aproximaciones sucesivas, de la creación de heurísticos de resolución de tareas (sea cual sea la función), que finalmente se acaban produciendo nuevas conexiones neuronales o la reactivación de redes inactivas.

CRISTINA PUIG PUIG FISIOTERAPEUTA DE AFA BARCELONA La retrogénesis de la enfermedad de Alzheimer provoca un deterioro paralelo de las capacidades físico-funcionales y las capacidades cognitivas. Esta involución producirá una pérdida progresiva de las capacidades teniendo un claro efecto sobre las actividades de la vida diaria en general. Es muy importante tener presente, pese a que la enfermedad pase por diferentes fases, que los pacientes deben ser valorados, tratados y evaluados de forma individual, puesto que cada uno tiene una historia clínica diferente. No obstante, agrupando a personas que padecen dicha demencia con características físicas similares así como en una misma fase de la enfermedad, promoveremos la sociabilidad del mismo. Es por ello que la labor del fisioterapeuta no sólo debe ser rehabilitadora, si no que cada vez más va encaminada a la prevención, haciendo hincapié en sus fases iniciales con un trabajo de concienciación en su esquema corporal, control postural, equilibrio y marcha. En fases moderadas se hará una labor más rehabilitadora, focalizándola en mantener y corregir posibles alteraciones en su esquema corporal, control postural, reentrenamiento del equilibrio, reeducación de la marcha, así como un trabajo de fuerza y resistencia. De manera que realizando un entrenamiento multicomponente los beneficios son mayores. Con este fin, el fisioterapeuta realizará programas de prevención y/o rehabilitación para mantener o mejorar las capacidades físicas de la persona enferma. Hasta la fecha, existen múltiples estudios basados en los efectos del ejercicio físico en personas sanas, no obstante, pocos estudios relacionan la fisioterapia con la enfermedad de Alzheimer. Por esta razón nos vamos a centrar en los efectos del ejercicio físico sobre el equilibrio y la marcha, dada la gran importancia para el mantenimiento de una autonomía e independencia del paciente con alzhéimer. Debemos tener en cuenta que debe realizarse un programa adaptado a la persona para que el entrenamiento sea efectivo, de esta manera, si la persona realiza un trabajo constante a diario, sus capacidades motrices se verán menos afectadas en el trascurso de la enfermedad, retrasando así sus efectos, al contrario que una persona que no realice ningún tipo de ejercicio físico. Los efectos del ejercicio físico en equilibrio y marcha son claros cuando se realizan programas de entrenamiento con varios elementos, que incluyan: fortalecer la musculatura de las extremidades inferiores, control postural, esquema corporal, entrenamiento de transferencias, etc. Por ello es importante que el programa se modifique según vaya ganando fuerza, resistencia, elasticidad y equilibrio estático y dinámico. De esta forma, conseguiremos mantener y/o mejorar el equilibrio y la marcha, siendo uno de nuestros mayores objetivos en fases iniciales y moderadas de la enfermedad de Alzheimer. Qué duda cabe que la importancia de un entrenamiento constante es fundamental para conseguir minimizar el riesgo de caídas en un futuro. Para concluir, debemos seguir realizando programas de entrenamiento que se adapten al estado físico y cognitivo de la persona para dar una mayor calidad de vida y la mayor autonomía posible.

JOSÉ ANTONIO SÁNCHEZ MARTÍN GERONTÓLOGO Y NEUROPSICÓLOGO El Centro de Referencia Estatal de atención a personas con enfermedad de alzheimer y otras demencias es un centro comprometido con la investigación e intervención en las Terapias No Farmacológicas (TNF). Fruto de este compromiso es la variedad de terapias que se implementan en el centro como parte del tratamiento en los diferentes programas de ingreso y estancia del mismo. Pueden encontrarse intervenciones muy variadas, desde programas estructurados de intervención cognitiva (GRADIOR, PACID, etc.), basados en metodologías específicas (Método Montessori) programas de terapia creativa (Arteterapia, Taller de cerámica, etc.) y otros de gran importancia por sus intervenciones multidimensionales como la danzaterapia, la terapia asistida con animales o la musicoterapia o la roboterapia. Las TNF´s se han puesto en boga en los últimos años como tratamiento prescrito en la enfermedad de Alzheimer. Esta necesidad viene derivada de completar tratamientos efectivos que no solo se basen en el tratamiento farmacológico, sino en una intervención más completa; al igual que la enfermedad también es compleja en su afectación de la persona y su curso. Se han publicado numerosos estudios sobre la efectividad y eficiencia de este tipo de intervenciones. Uno de los más importantes es el estudio de Olazarán y cols. (2010) «Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática». En dicha revisión se describe un esquema de las diferentes terapias que han logrado obtener resultados con diseños de estudios clínicos aleatorizados (una de las asunciones metodológicas que permiten aumentar la fiabilidad y validez de dichos estudios). En sus resultados, clasifican los efectos que presentan cada una de las terapias. En el caso de las intervenciones multicomponente en la persona con demencia y la estimulación cognitiva grupal enriquecida, ésta presenta efectos en las áreas de: cognición, Actividades de la Vida Diaria, conducta, estado de ánimo y en calidad de vida. Como puede observarse, las intervenciones que ponen como objetivo la intervención multidimensional e integral son las que más efectos tienen como tratamiento en la Enfermedad de Alzheimer y/o otras demencias. Éstas características son fundamentales a la hora de la planificación por parte del profesional de una intervención en el contexto de las demencias. La clave de los programas de intervención en demencias, desde el punto de vista de la rehabilitación neuropsicológica es, además de los materiales, contextos y temáticas de los mismos, la metodología de intervención. El profesional de la estimulación, debe de tener en cuenta ciertos aspectos que verdaderamente son lo que permiten ejercitar los procesos cognitivos, conductuales o emocionales, que a nivel neuronal activan redes neuronales específicas produciéndose el fenómeno de la neuroplasticidad. En los programas estructurados estos factores son más claramente visibles, por ejemplo en el caso del PACID del propio centro.

ANTONIO DOMÍNGUEZ LUQUE ESPECIALISTA EN NEUROCIENCIAS DE AFA ANTEQUERA Y COMARCA En este artículo sobre el autocuidado, el último de la serie de tres dedicado a esta temática, se va a abordar la organización, planificación en el tiempo y delegación de tareas por parte de la persona cuidadora.   Asumiendo la atención de una persona con dependencia Asumir la atención de una persona con dependencia acarrea tener en cuenta una serie de factores que, en caso de no tenerlos claros, puede poner muy cuesta arriba la responsabilidad de la que el cuidador se va a hacer cargo. Estos factores pueden conceptualizarse en tres bloques: Organización Planificación del tiempo Delegación de tareas   Organización El principal problema de organización de los cuidados está relacionado con la información que se dispone sobre la enfermedad. Disponer de poca y mucha información no es beneficioso para el cuidador. Si se dispone de poca información, el cuidador no dispondrá de estrategias para proceder al cuidado del enfermo; si se dispone de mucha información, puede darse el caso de que el procesamiento de la misma sea desordenado o que el cuidador se bloquee y no sepa realmente cómo actuar. La persona cuidadora ha de buscar sus propios criterios de organización que le permitan planificar adecuadamente las tareas. Planificación del tiempo La planificación a lo largo del día permitirá la mayor optimización de los cuidados al enfermo, evitando así agobios innecesarios. Se han de tener en cuenta los siguientes consejos: Valorar la situación en todos los aspectos. Así obtendremos información sobre las limitaciones de nuestro familiar y actividades en las que necesita ayuda, pudiendo así valorar el tiempo que tendremos que dedicar a los cuidados. Enumerar las tareas que implica cada cuidado, estimando el tiempo que nos llevará realizarlo. Así dispondremos de un guión particular a seguir en la realización de la tarea. Integrar los cuidados en nuestros quehaceres cotidianos. Así podremos establecer un planning que ayudará a nuestra organización. Intentar mejorar continuamente nuestra planificación. Así podremos introducir cambios en los cuidados, optimizando al máximo la realización de los mismos. Delegación de tareas La persona cuidadora ha de ser consciente de que no es un ente sobrenatural y no debe ni tiene la necesidad de ocuparse del cien por cien de los cuidados de la persona aquejada de demencia. Es aquí donde aparece la delegación de tareas. ¿Qué tareas puedo delegar? El criterio a seguir para la delegación de tareas obedece a la consideración propia de la persona cuidadora. Sin embargo aquí se establece un puente con los pensamientos erróneos de los que ya se hablaba anteriormente. Fundamentalmente suelen aparecer tres: «Me encargaré de realizar las actividades que me resulten más satisfactorias»: este pensamiento obedece a la necesidad de realizar los cuidados que nos aporten una satisfacción personal. «Realizaré ciertas tareas porque nadie más puede hacerlas»: este pensamiento obedece a la realización exclusiva por nuestra parte de ciertas tareas por motivos tales como la falta de disposición de recursos de ayuda adecuados o la imposibilidad de acceso a los mismos. «Debido a las características de la tarea, es necesario que la haga yo»: es importante eliminar la creencia de que somos imprescindibles, ya que una sobrecarga de tareas puede afectar negativamente tanto a la persona dependiente como a la unidad familiar. ¿En quién puedo delegar? Se puede delegar en familiares y amigos, en la propia persona dependiente o en servicios, instituciones y asociaciones. «Familiares y amigos»: permitirá repartir la carga de trabajo, las preocupaciones y potenciará la toma conjunta de decisiones. «La propia persona en situación de dependencia»: permitirá potenciar la autonomía persona del familiar con dependencia, ya que el hecho de ser dependiente no significa que lo sea en todas y cada una de las facetas de su vida. «Servicios, instituciones y asociaciones»: es aconsejable contactar con entidades que tengan experiencia en la atención a personas en situación de dependencia provocada por circunstancias similares a las del familiar concerniente a necesidades concretas de la persona dependiente y los recursos que se encuentran disponibles para satisfacerlas. En definitiva, la persona cuidadora ha de ser consciente desde el primer momento en el que empieza a hacerse cargo del cuidado de una persona aquejada de demencia que el autocuidado ha de tener una importancia capital dentro de su encomiable labor: solamente así se garantizará un óptimo cuidado desde una doble vertiente: a la persona aquejada de demencia y a sí mismo.