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Blog del CRE Alzheimer

ELOÍSA ACEVEDO NIETO TRABAJADORA SOCIAL. MÁSTER EN INTERVENCIÓN A PERSONAS CON ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DE LA USAL La demencia es uno de los problemas sanitarios más importantes de las sociedades de países desarrollados, cada vez más ancianas. Según las proyecciones demográficas de Eurostat (2011), el número de europeos mayores de 65 años va a pasar de los 87 millones registrados en 2010 a 124 millones en 2030, lo que supone un incremento sin precedentes de este grupo de edad, que llegará al 42 %. En la actualidad se estima que hay 13 millones de pacientes de Alzheimer en todo el mundo, de los que 800.000 se encuentran en España. La tasa de diagnóstico además se sitúa tan solo en un 60%, puede estimarse que en realidad existen más de 20 millones (MARTÍNEZ A., 2009, p.26). Como señala MARTÍN A. (2009): «El Alzheimer no es una enfermedad mortal pero, una vez diagnosticada, el paciente siempre morirá con Alzheimer y, en todos los casos, la comorbilidad es mayor. Esto quiere decir que el padecer Alzheimer aumenta las posibilidades de ciertos factores de riesgo que pueden causar la muerte. Por ejemplo, tienen mayor riesgo de accidentes urbanos y domésticos al tener la capacidad cognitiva deteriorada; aumenta la posibilidad de agravamiento de otras enfermedades adquiridas, por ejemplo las infecciosas, al no tener un control estricto de la medicación; tienen mayor probabilidad de tener infecciones al tener con frecuencia escaras; y, en fases tardías, por ejemplo, sufren un alto riesgo de desnutrición al fallar los instintos más básicos de supervivencia». (p.16) Por otra parte, las personas mayores cuya capacidad psíquica merma progresivamente se encuentran muy expuestas a sufrir abusos dada su fragilidad física y su baja capacidad de defenderse; la situación es particularmente grave cuando son sus propias familias las que adoptan estos comportamientos deplorables. De ahí, la necesidad de procurar medidas que aseguren la protección no sólo de su persona sino también de su patrimonio. En el ámbito personal, contábamos ya con la incapacitación, que podía suponer el establecimiento de una tutela o de una curatela, según los casos, e incluso el internamiento involuntario. La ley 41/2003 da un paso más regulando la autotutela y procurando una serie de mecanismos de protección patrimonial de las personas con discapacidad; uno de ellos es precisamente el patrimonio protegido, que es el tema a que dedicamos este trabajo. Nuestro objetivo es estudiar esta nueva herramienta de protección patrimonial con que cuentan las personas con discapacidad -el patrimonio protegido- poniéndola en relación con el creciente número de casos de Alzhéimer u otras demencias. Siendo el Alzhéimer una enfermedad neurodegenerativa que va cada vez a más convirtiendo al individuo paulatinamente en un ser totalmente dependiente, y conociendo los costes directos que suponen los cuidados de estas personas (gastos sanitarios, sociales, hospitalización, visitas médicas, medicación, ayuda doméstica, centros de día, centros geriátricos, entre otros), y las limitaciones económicas de nuestro sistema para sufragar al 100% los gastos derivados de la dependencia, la constitución de patrimonio protegido puede coadyuvar en la satisfacción de las necesidades vitales de sus beneficiarios. Teniendo en cuenta el carácter progresivo de la enfermedad, la necesidad de respetar su voluntad mientras es capaz de tomar decisiones…, sería posible que una persona que acaba de ser diagnosticada de Alzheimer en una fase inicial, consciente de su enfermedad, de lo que le pasa, trate de ir adoptando medidas de protección, decidiendo por sí mismo mientras pueda hacerlo, en previsión de la evolución que va a llevar su enfermedad y ordenar, por ejemplo, a su futuro tutor que constituya un patrimonio protegido que permita satisfacer sus necesidades vitales hasta el final . Tratándose de algo genético, sabiendo que uno tiene predisposición a padecer la enfermedad, podría por ejemplo a través de un documento de voluntades anticipadas decir que en caso de llegar a padecer la enfermedad se cree un patrimonio protegido para garantizarse esos cuidados futuros y elegir a la persona que considera más capacitada/idónea para administrar ese patrimonio proporcionándole atención a sus necesidades vitales.

LEONARDO STREJILEVICH GERIATRA Los profesionales médicos de la Atención Primaria de la Salud (APS) deben sospechar la existencia de deterioro cognitivo y/o demencia ante la observación de quejas de memoria, cambios conductuales y dificultades para la ejecución de las actividades de la vida diaria (AVD) avanzadas e instrumentales, realizando test mentales e inicio de exploraciones complementarias para poder formular una orientación diagnóstica y derivar a los especialistas según los resultados. Se recomienda el control de los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo) y los hábitos de vida saludables (consumo de ácidos grasos omega-3, realización de ejercicio físico y mental) por la clara evidencia que existe sobre su beneficio en otros aspectos de la salud, aunque su posible beneficio sobre la reducción del riesgo de demencia no tiene al momento con apoyo de estudios apropiadamente diseñados comprobación evidente de su influencia. Conviene evaluar el impacto del deterioro cognitivo sobre las actividades de la vida diaria, dado que su afectación constituye un criterio diagnóstico de demencia y condiciona el posterior manejo de estos pacientes. Debe realizarse una exploración física general y neurológica en los pacientes con demencia para detectar comorbilidad y signos neurológicos asociados que pueden ayudar al diagnóstico diferencial de algunos subtipos de demencia. Además de usar los criterios clínicos, los pacientes con quejas cognitivas deben ser evaluados mediante pruebas de cribado de cognición global, baterías neuropsicológicas, instrumentos cognitivos cortos focalizados en aspectos concretos de la cognición y/o cuestionarios estructurados normalizados para cuantificar el grado de deterioro cognitivo. El diagnóstico de demencia debe incluir una evaluación cognitiva objetiva formal. En todos los pacientes evaluados por posible demencia, deben realizarse pruebas de laboratorio: hemograma, TSH (estudio de la glándula tiroides), electrolitos, calcio, glucosa, niveles de folatos y de vitamina B12, sífilis y VIH para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para el cribado de comorbilidades. En algunos casos puede usarse la determinación de T-tau, A-42 y P-tau en LCR como prueba complementaria en casos de diagnóstico diferencial dudoso entre enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias. No se recomienda su uso rutinario en el diagnóstico de la demencia. El uso de la neuroimagen estructural por medio de la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) son herramientas complementarias muy útiles en el diagnóstico inicial de la demencia, sobre todo para identificar lesiones tratables por cirugía y enfermedades vasculares. Los profesionales de la salud y servicios sociales deberían conocer mejor la problemática de sus pacientes afectados de demencia para poder dar respuesta a sus demandas y conocer las tareas que realiza el cuidador, el tiempo que invierte en ello, el ámbito donde vive, y el costo que supone para la familia. Es recomendable favorecer el acceso a los servicios sociales y facilitar sus prestaciones para dar soporte adecuado a la labor cuidadora de las familias que atienden a personas con demencia. Se deben extremar las medidas de soporte que permitan facilitar que las personas con demencia permanezcan en su domicilio. Para asegurar la continuidad asistencial sanitaria y social en la atención de las personas afectadas por demencia y sus familiares, es recomendable que a lo largo de todo el proceso exista coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, servicios sociales y recursos comunitarios. Hasta este momento se recomiendan los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) para el tratamiento específico y sintomático de la EA de leve a moderada como el donepezilo, rivastigmina y galantamina que no muestran diferencias entre ellos, respecto a los perfiles de eficacia y seguridad. En muchos casos se puede utilizar la memantina sola o asociada como tratamiento específico de la EA de moderada a grave en monoterapia o en combinación con IACE. No hay que infravalorar la aplicación de terapias no farmacológicas, que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad, pero si la situación se vuelve insostenible para el cuidador, será necesario combinar estas terapias con los tratamientos farmacológicos indicados. La demencia es un proceso dinámico, que a medida que avanza compromete y obliga más al cuidador. Es recomendable valorar cuidadosamente la carga que soporta el cuidador principal y el apoyo que recibe en su labor de cuidar. Si la carga es excesiva, es conveniente establecer las medidas oportunas para evitar que se resienta su salud física y psicológica y con ello aparezca el riesgo de claudicar. Es necesario que el profesional de la salud, los servicios sociales y la sociedad en general se preocupen y tomen conciencia del maltrato que sufren muchas personas mayores afectadas o no de demencia. Es un problema personal, familiar, intergeneracional, de salud, de justicia y de derechos humanos. Su detección permite establecer estrategias de prevención, cambio de actitudes y promover soluciones. Los profesionales de la salud y servicios sociales han de estar formados, sensibilizados y comprometidos con esta problemática. La problemática de las demencias debe incluir diversos aspectos: áreas clínicas: prevención, detección, diagnóstico, consejo genético, tratamiento farmacológico y no farmacológico, pronóstico, recursos sociosanitarios y ayudas, seguimiento y atención al final de la vida. Cuidadores familiares y profesionales: información y formación al cuidador. El cuidador coterapeuta. Necesidades y cargas del cuidador. Cuidar al cuidador. Tiempo libre. Asociacionismo.

IGNACIO MORGADO CATEDRÁTICO DE PSICOBIOLOGÍA E INVESTIGADOR DEL INSTITUTO DE NEUROCIENCIA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA Cada vez olvido más dónde he puesto las llaves. Abro el frigorífico y no recuerdo que es lo que voy a buscar en él. ¿Qué me pasa? Las anteriores son frases y preguntas que oigo a veces en boca de algunos amigos de cierta edad, sabedores ellos de mi particular dedicación a la ciencia del cerebro y la memoria. Lo que en realidad preguntan, sin atreverse a hacerlo directamente, es si pueden estar empezando a tener alzhéimer, una enfermedad que la mayoría de las personas consideran como propia de la memoria. Para tranquilizarles me suelo reír cariñosamente de ellos diciéndoles que no me consulten cuando pierdan las llaves, sino cuando las tengan en la mano y no sepan para qué sirven. Es cierto que mientras que la neurociencia no tenga más claro el origen de la enfermedad de Alzheimer y cómo evitarla no podemos negar que todos estamos expuestos a ella, es decir, cualquiera de nosotros puede acabar teniéndola. Pero el alzhéimer no es una enfermedad de la memoria. El alzhéimer es una enfermedad neurodegenerativa que puede acabar afectando a todas las neuronas del cerebro, aunque, por razones todavía no conocidas, suele empezar afectando a las neuronas de partes del mismo, como el hipocampo, implicadas en la memoria y por eso ha ganado la reputación que le caracteriza. Desafortunadamente, la enfermedad no se queda ahí, en la memoria, pues puede acabar afectando progresivamente al movimiento, las emociones o el razonamiento de las personas que la padecen. El paciente puede acabar no conociendo a las demás personas y ni siquiera a sí mismo, lo que quizá suponga eventualmente una ventaja para evitar o reducir su sufrimiento. Los familiares del enfermo son casi siempre quienes peor lo pasan, por lo que a ellos, a esos familiares y su estado, hay que prestarles también una especial atención. Todo eso es la triste verdad, pero, por lo que comento a continuación, tampoco debemos preocuparnos más de la cuenta cuando al hacernos mayores empezamos a perder la capacidad de recordar. Todas las personas al llegar a cierta edad vamos a sufrir un deterioro de la memoria, una pérdida de capacidad para almacenar información, y eso es algo tan natural como perder fuerza muscular o capacidades sensoriales cuando envejecemos. La mayoría de las pérdidas de memoria de quienes tienen la fortuna de alcanzar una cierta edad son además superables mediante una buena y variada cantidad de recursos, como agendas, notas, despertadores y alarmas, avisos de familiares o amigos, etc, además de los esfuerzos mentales especiales que incluso los mayores pueden hacer cuando están muy interesados en que alguna cosa importante para ellos no se les olvide. Las personas mayores olvidan mucho, pero no todo. Algunas cosas que son muy importantes para ellos no suelen olvidarlas, como darle de comer a su gato, por poner un ejemplo trivial pero indicador de que la capacidad de memorizar no se pierde completamente. En general, las rutinas, es decir, lo habitual, se olvida menos que lo que es más accidental o coyuntural. Ocurre además que muchas cosas que olvidamos con frecuencia más que un olvido propiamente dicho son sólo una incapacidad para acceder a la información pretendida, y prueba de ello es que lo que olvidamos en un momento dado podemos recordarlo más tarde, cuando cambiamos de lugar o de estado mental. Le ocurre mucho a los mayores, y ese recuerdo posterior es buena prueba de que no han entrado en un proceso de deterioro cerebral importante. El alzhéimer es una enfermedad basada en alteraciones de la química cerebral que pueden tener su origen en los genes, en exposiciones a ciertos agentes ambientales o en combinaciones de ambos, por lo que podemos estar bastante seguros de que, tarde o temprano, la neurociencia va a descubrir los secretos que permitan prevenir o incluso curar tan amenazante enfermedad. Es por ello que puede resultar absurdo pasarnos media vida preocupados por cosas que nunca van a suceder. Para saber más: Morgado, I. (2014) Aprender, recordar y olvidar: Claves cerebrales de la memoria y la educación. Barcelona: Ariel

LEONARDO STREJILEVICH GERIATRA Habrá 115,4 millones de enfermos de alzhéimer en 2050. La prevalencia de la enfermedad será de 35 millones en 2020 y se duplicará cada 20 años. La crisis de las demencias y del alzhéimer no puede ignorarse, y si no se toman medidas el alzhéimer impondrá enormes cargas a las personas, familias, infraestructuras de atención sanitaria y economía global. La demencia es un síndrome clínico caracterizado por un deterioro adquirido que afecta a más de un dominio cognitivo, que representa un declinar respecto a un nivel previo y que es lo bastante grave para afectar al funcionamiento personal y social. En la mayoría de los casos se añaden síntomas conductuales y psicológicos. En todos los documentos normativos se incluye como obligatoria la presencia de deterioro mnésico (pérdida de la memoria). Sin embargo, ciertas formas de demencia, como la degeneración lobular frontotemporal (DLFT o enfermedad de Pick), demencia con cuerpos de Lewy (DLB), demencia asociada a Parkinson (PDD) o demencia vascular (DV), pueden no tener una alteración grave de la memoria hasta fases avanzadas. El deterioro cognitivo debe ser prolongado; se establece de forma arbitraria una duración mínima de 6 meses. Aunque este plazo es útil para el diagnóstico diferencial de la demencia con el síndrome confusional agudo, en la práctica clínica habitual resulta excesivo, ya que impide calificar de demencia a los casos de evolución subaguda que alcanzan un intenso deterioro en pocas semanas o meses, como en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (ECJ). Todos los estudios epidemiológicos han confirmado que la edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de una demencia; de manera que tanto la prevalencia como la incidencia prácticamente se duplican cada 5 años a partir de los 65 años de edad. La incidencia global mundial de la demencia se estima alrededor de 7,5/1.000 personas-año. La aparición de nuevos casos se mantiene más o menos estable hasta los 65-70 años (5/1.000 personas-año) y a partir de entonces el crecimiento es exponencial (en torno a 15, 30, 50 y 70-75/1.000 personas-año hacia los 75, 80, 85 y 90 años, respectivamente). La prevalencia de la demencia (porcentaje de personas enfermas dentro de la población en un momento dado) oscila entre el 5-10% entre la población de más de 65 años y existen unos 5 millones de personas enfermas. Existe también coincidencia en que la enfermedad de Alzheimer es la demencia más frecuente (60-70% de los casos), seguida de la demencia vascular (12,5-25%). En la actualidad no se dispone de una metodología específica que permita abordar la clasificación de la demencia según criterios de «medicina basada en la evidencia». El criterio de clasificación más extendido es el etiológico o causal. Se pueden considerar tres grandes categorías etiológicas: demencias degenerativas primarias (EA, DLFT, DLB, PDD y otras), demencias secundarias y demencias combinadas o mixtas (de etiología múltiple). Las principales causas de demencia presenil son la enfermedad de Alzheimer, la degeneración frontotemporal, la demencia postraumática, la demencia asociada al alcoholismo y la demencia asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida (VIH). Hay, además, demencias vinculadas al déficit de vitamina B12, hidrocefalia normotensiva, asociadas a infecciones virales, bacterianas y VIH y por encefalopatías espongiformes o priónicas (prionopatías). La EA es una entidad clínico-patológica de naturaleza degenerativa y evolución progresiva, que se caracteriza clínicamente por deterioro cognitivo y demencia y neuropatológicamente por la presencia de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas en las células de la corteza cerebral. En la mayoría de los casos la presentación es esporádica pero existen casos familiares, algunos de los cuales se asocian a mutaciones conocidas de transmisión autosómica dominante. Hay otros procesos que no son neurodegenerativos, que son poco frecuentes y que pueden causar demencia: incluyen lesiones estructurales del SNC (tumores, hematomas subdurales, hidrocefalia normotensiva), traumatismo craneoencefálico, alteraciones endocrinológicas (hipotiroidismo, hipercalcemia, hipoglucemia), alteraciones nutricionales (deficiencia de vitamina B12, tiamina o niacina), infecciones (VIH, neurolúes, cryptococcus), insuficiencia hepática y/o renal, enfermedades neurológicas (esclerosis múltiple), efectos adversos farmacológicos (benzodiazepinas, betabloqueantes, anticolinérgicos), enfermedades autoinmunes sistémicas (lupus eritematoso sistémico, encefalopatía de Hashimoto, neurosarcoidosis), toxinas ambientales (metales pesados, hidrocarburos orgánicos), así como los efectos de largas exposiciones a tóxicos como el caso del alcohol. El impacto de la demencia se produce directamente sobre el paciente, pero tiene una enorme repercusión sobre su entorno social y causa un gran daño moral, físico y económico sobre el núcleo familiar. En este sentido la demencia debe ser abordada como una verdadera enfermedad de la familia y una enfermedad de la sociedad. La atención a las personas con demencia y a sus familiares exige un abordaje multidisciplinar, con participación activa de todos los profesionales implicados; debe ser integrada y debe garantizar el continuum asistencial de manera que la participación de cada profesional y recurso se adapte a las necesidades cambiantes del paciente y los cuidadores en cada fase evolutiva de la enfermedad. La norma debe ser el intercambio coordinado, flexible y eficaz de conocimientos y de recursos entre los profesionales del ámbito sociosanitario, puesto a disposición de personas enfermas y de cuidadores. El impacto de la demencia se produce directamente sobre el paciente, pero también tiene una gran repercusión sobre el entorno social al que afecta en aspectos relevantes, en lo afectivo, emocional, de organización, de cambio de roles, así como en los aspectos económicos. En este sentido la demencia es un problema de todos.

BEATRIZ PELÁEZ HERNÁNDEZ (1), ROSA MARÍA GARCÍA ARÉVALO (2) (1)TRABAJADORA SOCIAL, (2)DOCUMENTALISTA Es muy frecuente que en los estadios iniciales de la enfermedad de Alzheimer y en otras demencias, las personas sufran episodios de desorientación espacio temporal. Este tipo de episodios entrañan cierto riesgo cuando la persona enferma sale sola de su domicilio, debido a la posibilidad de perderse o por los peligros propios de la calle (vehículos, semáforos, etcétera). Esta situación es muy común y en algunos momentos de la enfermedad resulta especialmente preocupante para los cuidadores por el riesgo de que su familiar pueda salir a la calle y no sepa volver al domicilio, o que sufra algún accidente. Todo ello crea en los cuidadores y familiares un alto grado de intranquilidad, estrés y ansiedad en el cuidado, dando lugar a que se aísle y recluya a la persona con demencia en su domicilio. Esta medida que se suele tomar de manera preventiva para evitar esas situaciones, puede sin embargo generar soledad, aislamiento y depresión en la persona con demencia. Existen recomendaciones y medidas a tomar para prevenir estos escenarios que no conllevan la pérdida de autonomía e independencia de la persona enferma. Entre estas, encontramos los dispositivos localizadores de personas. Cualquier tipo de solución para hacer frente a algún problema en la conducta de nuestro familiar necesita de un seguimiento constante, ya que estas enfermedades irremediablemente avanzan. Lo que puede ayudar en un momento determinado, quizá no sirva para más adelante. Desde el Centro de Documentación del CRE de Alzheimer del Imserso se ha realizado una búsqueda documental sobre distintos dispositivos existentes, indicados para la localización de personas con demencia. Existe un gran abanico de productos disponibles en el mercado. A continuación se recogen algunos de ellos a modo informativo y orientativo, a los cuales se puede acceder a través del siguiente enlace: «Localizadores de personas con demencia» Hay que destacar que es el familiar o cuidador quien mejor conoce a su familiar enfermo, y quien debe considerar los recursos más adecuados a la situación clínica y sociofamiliar de la persona con demencia.

HELENA BARAHONA ÁLVAREZ DOCTORA EN PSICOLOGÍA A menudo, escuchamos decir que los ancianos se vuelven como niños. Es una de esas frases que las abuelas prestan a nuestras madres, y éstas a nosotros, pasando de generación en generación hasta adquirir el prestigio de la sabiduría popular. Y es cierto que, en buena medida es así, pues ambos -tanto niños como ancianos-, son especialmente sensibles y demandan una atención y un cariño que los que nos encontramos en una edad intermedia a ellos parecemos no necesitar. Y esa demanda, unida a la falta de ciertas capacidades (ya sea por no haberlas adquirido aún, o por estar perdiéndolas), hace que sean personas altamente dependientes de nosotros. En las personas con alzhéimer, sean o no mayores, esta circunstancia es aún más acentuada, ya que los mecanismos degenerativos invierten el orden de adquisición de las funciones, llegando –en las últimas fases-, a no entender el lenguaje, sólo los gestos. Por ello, para él tiene mucha más importancia la comunicación con la sonrisa y el cariño que las palabras propiamente. Vemos aquí también un rasgo compartido con los bebés; un rasgo que, paradójicamente, despojándonos de la autonomía que nos otorga el carácter de humanos, nos hace aún más humanos, porque no atendemos al contenido de las palabras, sino puramente a las emociones, y a la esencia así de lo que somos. El oído y el tacto es lo último que se pierde y lo primero que se adquiere al nacer; aunque no estén conscientes, saben que esa mano o esa voz son tranquilizadoras, lo mismo que le ocurre a un bebé. Es la regresión a la humanidad pura, desintoxicada, que decíamos antes. Por otro lado, ¿cuántas veces nos ha martilleado un niño con la pregunta de «¿Cuándo llegamos? ¿Cuándo llegamos? ¿Falta mucho? ¿Cuándo llegamos?» ¿Y cuántas veces, un paciente de alzhéimer puede repetir la misma pregunta, sin recordar que ya nos la ha hecho? Sin embargo, a diferencia de los niños, los pacientes de alzhéimer llevan archivado en su memoria, con el celo de un notario, el recuerdo de sus vivencias pasadas. Eso les sirve, en las primeras fases de la enfermedad, para poder sobrellevar las pérdidas de memoria; y más adelante, cuando los recuerdos actuales no existen, les sirve para protegerse y continuar viviendo. Vivir en el presente a través de su pasado. En todo caso, en lo que más se parecen, tanto los niños como los enfermos de alzhéimer, es en su necesidad -imperiosa- de sus familias y de buenos profesionales que los atiendan. Ya sea para enseñarles a vivir, o para ayudarles a culminar su vida con la dignidad que merecen. Estar solos les genera inseguridad, y el cuidador –al igual que la madre para el bebé- es su referente continuo. Por eso le asusta no verlo, e intenta tenerlo siempre cerca. En cuidados paliativos se recurre mucho al principio de que cuando no se puede curar, hay que cuidar. Porque el amor cura. Cura la parte anímica y espiritual de la enfermedad, que siempre es la más difícil de diagnosticar y de pautar, y a la que es imposible medicar. Una vez se diagnostica a una persona de la enfermedad de Alzheimer, no hay marcha atrás, se inicia un camino sin retorno. Y al igual que cuando nace un bebé, sólo el amor de los cuidadores (ya sean familiares o profesionales), podrán hacer de este trance un camino más grato y llevadero: no debemos olvidar que la vida también es hermosa cuando sólo respondemos a las sonrisas y al cariño, al tacto y a la voz, aún sin saber nada más, con el conocimiento justo para saber que nos quieren. Quizá, de alguna forma, los enfermos somos los que necesitamos saber más, a los que no nos basta con saber que nos quieren, sin saber en basé a qué ni cómo.