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Blog del CRE Alzheimer

HAO NIU | DEPARTAMENTO DE CIENCIAS DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD PÚBLICA DE NAVARRA (PAMPLONA) La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la enfermedad de Alzheimer como una enfermedad neurodegenerativa, con una etiología desconocida, que se caracteriza por un deterioro progresivo de la memoria y la función cognitiva (1). Además, representa el tipo más común de demencia. Según un estudio, la enfermedad de Alzheimer es una de las enfermedades que ha tenido un crecimiento más rápido entre las causas de pérdida de vida en las últimas décadas (2). En el año 2006, un estudio estimó que el número de enfermos de alzhéimer en el mundo fue casi 27 millones, y las previsiones apuntan que en el año 2050 este número podría alcanzar los 107 millones, de los cuales casi 17 millones serían europeos. (3) Para conocer la epidemiología de la enfermedad de Alzheimer se decidió realizar un metaanálisis que estimase la prevalencia e incidencia de esta enfermedad en Europa. Este pionero estudio permitió obtener resultados con un alto nivel de evidencia científica. Se buscaron artículos originales publicados entre los años 1995 y 2015 en varias bases de datos. De los 615 artículos que coincidieron con nuestros términos de búsqueda, se incluyeron 9 artículos que cumplieron con nuestros criterios: ser estudios originales, con una población europea, con participantes mayores de 50 años de ambos sexos, que mostrasen datos originales de prevalencia y/o incidencia, y que describiesen el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer. Revisando las referencias, se incluyeron otros 9 artículos, incluyendo finalmente en el metaanálisis 18 artículos. Los resultados obtenidos indican que la prevalencia de enfermedad de Alzheimer en Europa fue 5,05%, más alta que la estimada por otro estudio colaborativo previo, que estimo una prevalencia de 4,4% (4). Se encontró que la prevalencia en los países del Sur de Europa fue mayor que en los países del Norte. Otro de los hallazgos fue que la prevalencia en los hombres fue más baja que en las mujeres (3,31% frente a 7,13%, respectivamente). Además, como era de esperar, la prevalencia aumentaba con la edad. Por otro lado, la incidencia de la enfermedad de Alzheimer fue 11,08 por 1000 personas-año, inferior a la encontrada en estudios previos (5). Al contrario de la prevalencia, la incidencia en los países del sur de Europa fue menor, 8,97 por 1000 personas-año, que en el norte de Europa, 15,94 por 1000 personas-año. Al igual que la prevalencia, la incidencia fue mayor en las mujeres que en los hombres (13,25 frente a 7,02 por 1000 personas-año), encontrando también que la incidencia crecía en los grupos más ancianos. En conclusión, los resultados de este estudio muestran que la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer ha aumentado, mientras que la incidencia mostró un descenso. Estos resultados ayudan a la comprensión de la epidemiología de la enfermedad, proporcionando información a los agentes sociales responsables de elaborar políticas sanitarias que reduzcan el impacto de la enfermedad en los ancianos. Referencias: (1) World Health Organization. The ICD-10 classification of mental and behavioural disorders: clinical descriptions and diagnostic guidelines. Geneva: World Health Organization; 1992. (2) GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385(9963):117-71. (3) Brookmeyer R, Johnson E, Ziegler-Graham K, Arrighi HM. Forecasting the global burden of Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & dementia. 2007; 3(3):186-91. (4) Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L, Andersen K, Di Carlo A, Breteler MMB, et al. Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurology. 2000; 54(11Suppl 5):S4-9. (5) Launer LJ, Andersen K, Dewey ME, Letenneur L, Ott A, Amaducci LA, et al. Rates and risk factors for dementia and Alzheimer’s disease. Results from EURODEM pooled analyses. Neurology. 1999; 52(1): 78-84.

ANA PÉREZ ROMERO | MÉDICO, GRADUADO EN MEDICINA POR LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA En la actualidad, el número de personas ancianas está creciendo de forma muy rápida, por lo que la enfermedad de Alzheimer y otras demencias están ocupando un lugar importante. Este aumento del número de ancianos y de su patología tiene importantes implicaciones para la prestación de la asistencia sanitaria en general, y para el cuidado de la demencia, en particular. Las demencias no solo constituyen un problema a nivel cognitivo, sino que también aparecen síntomas psicológicos y conductuales (SPCD), definidos por la Update Consensus Conference (1999) como «síntomas de alteración de la percepción, del contenido del pensamiento, del estado de ánimo o de la conducta, que ocurren con frecuencia en pacientes con demencia», siendo muy importante realizar una correcta valoración de estos síntomas con una exploración neuropsiquiátrica completa y sistemática, que se realiza mediante escalas tales como BEHAVE-AD o NPI (Neuropsychiatric Inventory). Dentro de los síntomas psicológicos están los delirios, alucinaciones, las identificaciones erróneas, la depresión, la apatía y la ansiedad. Entre los síntomas conductuales destacan el vagabundeo, la agitación/agresión, la resistencia a los cuidados, los comportamientos sexuales inapropiados y las reacciones catastróficas (enfado, agresividad verbal y física). Estos síntomas son importantes debido a que sin tratamiento tienen unas consecuencias nefastas para el paciente, los cuidadores y la sociedad. Conllevan una institucionalización precoz, mayor coste financiero, disminución de la calidad de vida (cuidador y paciente), estrés, y exceso de discapacidad. Es decir, los pacientes con SPCD tendrían un nivel más alto de discapacidad, y una vez que los síntomas mejoran o se eliminan, el nivel funcional mejora, mejorando la calidad de vida. Se realizó una revisión bibliográfica en la que se destacó dicha relevancia de los SPCD en el alzhéimer, viendo que en todos los estudios revisados había una elevada presencia de los mismos, destacando la apatía como síntoma más prevalente. Destaca, por tanto, la gran importancia de los SPCD en la demencia, en concreto en el alzhéimer, ya que afecta a la inmensa mayoría de los pacientes que presentan esta enfermedad en algún punto evolutivo de la misma; produce además un deterioro de la calidad de vida, y sufrimiento del paciente. Es importante su diagnóstico y manejo precoz para evitar efectos adversos, poner un tratamiento adecuado a tiempo, y poder planificar una adecuada atención. Por otro lado, es muy importante que estos SPCD se reconozcan como parte de la demencia, pero resulta llamativo que durante muchos años los sistemas de clasificación de las enfermedades mentales los hayan obviado a pesar de que es una sintomatología muy prevalente en dichos pacientes, afectando a la gran mayoría, y produciendo una alta discapacidad y fragilidad. Simplemente en la clasificación DSM-V se incluyó “con alteraciones de conducta” como especificador para identificar a los pacientes que requieren un manejo específico. Por tanto, debido a la relevancia de estos síntomas, sería importante que estuvieran recogidos como un criterio diagnóstico del alzhéimer, por ejemplo en la clasificación DSM.

FRANCISCO JAVIER GARZÓN MALDONADO | NEURÓLOGO DE LA UNIDAD DE DEMENCIAS, SERVICIO DE NEUROLOGÍA, DEL HOSPITAL VIRGEN DE LA VICTORIA (MÁLAGA) Los cuidadores de pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA) tienen un deterioro de su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Su estudio es interesante en la clínica habitual, para detectar los usuarios con peor CVRS, y en la investigación como medida de resultado centrado en el usuario en ensayos clínicos. Evaluamos de forma longitudinal la evolución de la CVRS en cuidadores de pacientes con EA, durante un periodo de 12 meses en nuestra Unidad de Demencias. Métodos Seleccionamos 97 cuidadores de pacientes con EA, según criterios NINCDS-ADRDA, en estadio FAST mejor o igual a 6c, excluyendo los casos graves. La selección se realizó mediante muestreo intencional o a conveniencia de los pacientes revisados en la Unidad de Demencias. Se analizaron variables sociodemográficas de ambos, variables clínicas de los pacientes, y variables en relación con el cuidado en la visita basal. La CVRS se midió con el cuestionario SF-36 en la visita basal y transcurridos los 12 meses de seguimiento. Resultados El cuestionario fue autoadministrado por el cuidador principal, y solo fue administrado por los investigadores en caso que aquel no pudiese realizarlo por sí mismo. Se administro la escala SF-36 a los 12 meses a 86 cuidadores, habiendo 11 pérdidas de seguimiento (11.34%). La mayoría de cuidadores eran mujeres (81.4%), principalmente hijas. Entre los cuidadores solo uno era analfabeto, mientras que entre los pacientes, lo era en un 17.5%. El 48.5% de usuarios no disponían de ningún tipo de apoyo formal. Las 8 dimensiones de la escala SF-36 en los cuidadores principales en la visita basal era peor que en la población general ajustada por sexo y edad, en una cuantía aproximada de 10 puntos (diferencia moderada) en las 8 dimensiones. Además empeoraron de forma significativa a los 12 meses, salvo las dimensiones «Función física» y «Función social», que lo hicieron de forma no significativa. La dimensión que presentó peor puntuación fue «Vitalidad». No hubo diferente evolución de las 8 dimensiones respecto a la totalidad de la muestra considerando subgrupos de cuidadores mujeres o hijos-hijas. Conclusiones Aunque hay escasos estudios longitudinales de valoración de CVRS en cuidadores de pacientes con EA en nuestro medio y ninguno de duración de 12 meses, los resultados son bastante concordantes con algunos matices diferenciales. La CVRS en cuidadores de pacientes con EA empeora a lo largo de la evolución de esta y es peor que la de la población general, para su edad y género. El estudio de la CVRS en la enfermedad de Alzheimer, como enfermedad crónica sin tratamiento curativo, debe ser más tenido en cuenta no solo en la práctica clínica, sino también en la investigación de eficacia y efectividad de las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en los pacientes con EA.

CRISTINA MANSO ARROYO [1] Y VANESSA FERNÁNDEZ LÓPEZ [2] | [1] NEUROPSICÓLOGA (UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID), [2] DOCTORA EN PSICOLOGÍA (UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID) La Demencia por cuerpos de Lewy (DCL) es un trastorno degenerativo que presenta alteraciones del sistema extrapiramidal y neuropsicológicas similares a la de la Enfermedad de Alzheimer (EA). Es por ello que hasta la década de los noventa, los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy eran erróneamente clasificados como EA, enfermedad de Parkinson o una conjunción de ambas. No fue hasta comienzos de los años noventa cuando aparecieron los primeros esfuerzos por el establecimiento de unos criterios diagnósticos para la DCL. Hoy en día, los datos epidemiológicos muestran que alrededor de 10-15% de las demencias son DCL. Los criterios diagnósticos más comunes respecto a la DCL, a diferencia de la EA, son alucinaciones visuales recurrentes, fluctuación cognitiva y signos motores parkinsonianos. En cuanto a manifestaciones cognitivas, se destacan déficits atencionales y de concentración, alucinaciones visuales y déficit en la memoria anterógrada. No obstante, a pesar de la existencia de síntomas diferenciadores entre ambas demencias, el déficit de atención es un síntoma que aparentemente está presente en ambas. Teniendo en cuenta el gran número de artículos respecto a la DCL y que la gran mayoría de éstos resultan ser comparativos entre estas dos demencias, se prosiguió a revisar aquellas publicaciones científicas más relevantes en cuanto a las diferencias atencionales entre ambos trastornos en la base de datos PsycINFO y Medline. Los resultados obtenidos tras la revisión de dichos artículos fueron satisfactorios. En primer lugar cabe destacar la mayor fluctuación atencional y del nivel de alerta en pacientes con DCL frente a la EA. Por otro lado existe un mayor deterioro en la atención sostenida, selectiva y dividida, en la percepción, en la memoria de trabajo y en habilidades visoespaciales en pacientes con DCL que en la EA. Sin embargo pacientes con EA mostraron un mayor deterioro en memoria episódica. Asimismo, pacientes con DCL presentaron más fallos que en EA en tareas de atención, construcción y nuevamente en habilidades visoespaciales. En cuanto al procesamiento visual, pacientes con DCL mostraban peor rendimiento en tareas de procesamiento serial y paralelo, frente a EA, con un peor rendimiento únicamente en el en procesamiento serial. La inhibición prespulso también resulta útil para la discriminación, ya que dicha inhibición prepulso se encuentra más deteriorara en DCL que en EA, mostrando que los pacientes con DCL tienen una mayor dificultad para ignorar información irrelevante auditiva del ambiente. Por otro lado, en modelo atencional de Posner se pudo observar que en DCL, la red de alerta regula correctamente la red ejecutiva y la red de orientación, mientras que en EA la red de alerta solo regula la red de orientación. Otros estudios indicaron que en la EA destaca un deterioro en el recuerdo de frases, frente a la DCL, los cuales mostraban dificultades principalmente en atención y procesamiento visoespacial. En último lugar destaca el parpadeo atencional, ya que éste efecto se va más marcado e la DCL que en la EA, lo que se traduce en mayores problemas de atención selectiva y sostenida en sujetos con DCL frente a sujetos con EA. Sin lugar a dudas, el desarrollo de la neuropsicología y las pruebas de neuroimagen permitirán ampliar la información respecto a las diferencias aquí tratadas.

ÁNGEL MORENO TOLEDO | PSICOGERONTÓLOGO El deterioro de la funcionalidad constituye el primer signo del déficit cognoscitivo en ciernes al padecimiento de demencia. Aquellas actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) menguan inicialmente al comienzo del deterioro paulatino de funciones mentales. De este modo, el desempeño y ejecución de programas de intervención terapéutica de AVD condiciona el obligado primer paso de abordaje de esta primordial competencia mediadora de interacción con el entorno. La competencia en actividades instrumentales integra una serie de habilidades y capacidades ejecutivas de planificación y actuación doméstica y coordinación con el entorno y la comunidad. Éstas fueron cuantificadas en la escala de valoración Lawton y Brody. Los aspectos a valorar estiman capacidad para usar el teléfono, hacer compras, preparar la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, uso de medios de transporte, manejo de la medicación y competencia en asuntos económicos o manejo del dinero. Las habilidades y funciones básicas ABVD (bañarse, comer, uso del inodoro) son afectadas por el curso de la enfermedad más adelante. En principio, el declive cognitivo y su avance en primeras etapas reducen las competencias en AAVD y AIVD, cuya ejecución requiere de un componente cognitivo y funcional superior que el demandado en el desarrollo de las actividades básicas. Este descenso de capacidades lleva al enfermo, con el tiempo, a la condición de dependencia y le supone a nivel familiar, un motivo de decisión de institucionalización. El entrenamiento en AIVD, es fundamental y relevante en el manejo cotidiano, estas actividades promueven una competencia de dinamismo en el entorno y de administración del hogar. El entrenamiento terapéutico de estas habilidades condiciona una mejora en enfermos de alzhéimer en estados iniciales. Basados en un entrenamiento conductual, estos programas de actividades se pronuncian en el manejo y el desempeño para llevar una vida doméstica en el entorno inmediato. Requieren de competencia intelectual o cognitiva, habilidades perceptivo-motrices, habilidades de procesamiento de información, la resolución de problemas, capacidad atencional, movilidad, capacidades sensoriales y perceptivas y el establecimiento de secuencias. El ejercicio llevado a cabo en nuestra asociación desde las competencias AIVD permite un entrenamiento en varios de los dominios establecidos en la escala Lawton y Brody. La capacidad para usar el teléfono, el marcado y localización de números y ejecución práctica tangible. El cuidado de la casa, aquellas tareas domésticas que conjugan la limpieza y el mantenimiento o las labores cotidianas del hogar. Doblar manteles (tareas ligeras) trabaja el desempeño en AIVD como el establecimiento y la gestión del hogar. El cuidado y disposición de los utensilios del hogar o los efectos personales (mantelería u otros artículos del hogar) promueven el ejercicio en secuenciación, movilidad (praxias), organización y planificación y mantiene al paciente interactuando con su entorno (orientación a la realidad). Las compras y el manejo del dinero integran tareas procedimentales muy interesantes en el desempeño de capacidades funcionales. El trabajo terapéutico de estas tareas emplaza a un desempeño en planificación, atención y discriminación, memoria, funciones ejecutivas y cálculo. Finalmente, la actividad del contestador, la exposición a un mensaje, la disgregación de la información irrelevante y la focalización del dato concreto que se requiere definen el objetivo de esta actividad. Ésta tarea incide directamente en el déficit atencional, significativo en limitaciones cognitivas y en memoria episódica, de naturaleza meramente selectiva. La disfunción ejecutiva determina el rápido deterioro en actividades de la vida diaria. Referencia bibliográfica Moreno, A. (2015). El entrenamiento funcional terapéutico en AIVD en AFA el Puente. Revista de Psicología. 17 (2), 163-172, doi: 10.18050/revpsi.v17n2a8.2015.

ANTONIO CABA-RUBIO | FISIOTERAPEUTA Como profesionales dedicados a la atención de personas con enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias, según nuestra experiencia, supone un reto el ser capaces de proponer actividades que aseguren un nivel suficiente de adhesión y aprovechamiento por parte del paciente que redunden en la consecución de los objetivos planteados. En este sentido, el propio proceso patológico de la EA, que compromete la cognición, la funcionalidad, y la conducta de la persona con demencia, brinda una gran variedad de intervenciones, de tipo social, ambiental y terapéutico. De hecho son varios los trabajos que coinciden en que las terapias no farmacológicas (TNF) pueden ser beneficiosas en este tipo de pacientes, destacando su gran versatilidad, que permite influir sobre áreas complejas como el bienestar psicológico y la calidad de vida. En nuestra propuesta planteamos un método de trabajo para sesión grupal encuadrable dentro del concepto de estimulación cognitiva enriquecida, diseñado para influir sobre varias áreas y así conseguir beneficios más amplios, abarcando aspectos físicos, cognitivos, y psicomotrices. Sin olvidar que son varios los trabajos que también abordan la influencia de las TNF y el uso de videojuegos sobre la esfera afectiva y relacional, además de subrayar la capacidad de estos para favorecer la adhesión al tratamiento. Para su diseño nos basamos en la premisa de que la intervención rehabilitadora produce beneficios a través de la modulación de mecanismos neuroplásticos, además al igual que tratamientos específicos para personas con daño cerebral adquirido, adoptamos como marco teórico teorías de aprendizaje motor. Así mismo, con este método y utilizando como herramienta la consola Xbox 360 con dispositivo Kinect de Microsoft y tres juegos, se realizó un estudio comparativo pre-post durante el cual se sometió a una muestra compuesta por 64 mujeres y 25 hombres, con distintos grados de deterioro cognitivo (65% con diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y otras demencias y 35% sin deterioro cognitivo), usuarios de servicios residenciales, centros de día o domiciliarios, a 12 sesiones de entrenamiento, repartidas en cuatro semanas. El uso del dispositivo Kinect permite la interacción con la actividad sin necesidad de usar mandos, por lo que con su utilización es posible proponer actividades en las que la persona realice tareas orientadas a la consecución de un fin, dentro de un entorno controlado, donde el terapeuta pueda facilitar los movimientos funcionales ayudando al paciente a resolver problemas y de esta forma, permitirle experimentar patrones de movimiento y el éxito en la realización de la tarea, favoreciendo la adquisición de habilidades y estrategias de movimiento abandonadas por el desuso. Por tanto el objetivo de este trabajo fue evaluar la utilidad del dispositivo Kinect como soporte para el diseño y realización de sesiones de estimulación cognitiva enriquecida, así como la influencia del método desarrollado, sobre las áreas física (equilibrio, marcha y riesgo de caídas), cognitiva (atención, memoria y lenguaje y comunicación), psicomotriz (coordinación, lateralidad, propiocepción, esterocepción, praxias y gnosias) e interacción social. El análisis de los resultados mostró que tras la intervención, los participantes mejoraron el control postural y el desempeño de la marcha, disminuyó el riesgo de caída y se observaron mejoras en todas las áreas de intervención, con relaciones estadísticamente significativas entre los resultados pre y postintervención.