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Blog del CRE Alzheimer

MÓNICA ARANDA (1) Y ALEJANDRO CALABRIA (2) | (1) DOCTORA EN FILOSOFÍA POR LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA, FUNDACIÓN UADE, INSOD, BUENOS AIRES, ARGENTINA. (2) MÁSTER EN ECONOMÍA UCEMA, BUENOS AIRES, ARGENTINA La demencia es la primera causa de discapacidad en adultos mayores y la enfermedad que genera la mayor dependencia, sobrecarga económica y estrés psicológico en el cuidador. Sin embargo, aún no recibe la misma prioridad que otras enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. El World Alzheimer Report 2016 revisa la evidencia de la investigación sobre los elementos de la asistencia sanitaria para las personas que viven con demencia y sugiere cómo debería ser mejorado y hecho más eficiente. Según el informe, las personas que viven con demencia tienen escaso acceso a una atención sanitaria adecuada; incluso en la mayoría de los países de ingresos altos, solo alrededor del 50% de las personas que viven con demencia reciben un diagnóstico. En los países de ingresos bajos y medios se diagnostican menos del 10% de los casos. Respecto a los trastornos cognitivos, los mismos abarcan un amplio abanico de patologías, dentro de las que las demencias son las que producen mayor discapacidad y dependencia. Estos trastornos están constituidos por un síndrome cerebral que produce la alteración de varias funciones corticales superiores —por ejemplo, memoria, lenguaje, gnosias, praxias o funciones ejecutivas— que afectan los sistemas de pensamiento lógico y ético, sin que se altere la conciencia. En general son de carácter crónico, progresivo e irreversible. La correcta caracterización de los factores de riesgo es uno de los desafíos de la salud pública. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un factor de riesgo es cualquier rasgo, característica o exposición de un individuo que aumente su probabilidad de presentar una enfermedad o lesión. Son todavía incipientes las investigaciones para la identificación de factores de riesgo modificables de la demencia. A modo de ejemplo, factores de riesgo vascular tales como hipertensión arterial, diabetes mellitus, sobrepeso, fumar y dislipemia se asocian de manera consistente con un mayor riesgo de desarrollar no solo demencia vascular, sino también enfermedad de Alzheimer (EA) o demencia mixta. A éstos se suman factores de riesgo no modificables, como la edad, la historia familiar de demencias o alteraciones genéticas mono o poligénicas específicas. Dado el crecimiento sostenido de la población mayor de 65 años, se espera que el número de personas afectadas por estas patologías aumente progresivamente. Según diferentes estimaciones, entre el 2 y el 10% de todos los casos de demencia comienzan antes de los 65 años. La prevalencia se duplica con cada intervalo de 5 años después de los 65 años. Se ha estimado que en los últimos años la prevalencia ha alcanzado un 3,9% de la población mundial, proyectándose un incremento al 6,9% (42,3 millones de personas) para el año 2020 y al 13,1% (81,1 millones de personas) para el año 2040. El costo de atención no es un tema menor. Para hacer un análisis de los costos asociados al Alzheimer se deben incluir los costos directos médicos (consultas, medicamentos y estudios complementarios), los costos sociales (institucionalización, cuidadores, profesionales) y la atención hospitalaria aguda. En 2010, el gasto mundial total estimado en demencia fue de US$ 604.000 millones, lo cual corresponde al 1,0% del producto interno bruto (PIB) agregado a nivel mundial. En los países de ingresos altos la atención informal (45%) y la atención formal (40%) representan la mayoría de los costos, mientras que la contribución proporcional del costo médico directo (15%) es mucho menor. Dartigues et al. señalan que la EA es un importante problema de salud pública debido a la alta frecuencia de la enfermedad, por la mayor esperanza de vida, con la consecuente prevalencia en aumento, acompañada de una importante disminución de la calidad de vida de los enfermos y sus familias. El costo social es alto, el diagnóstico y el tratamiento insuficientes y no equitativos, y tiene un alto impacto en la opinión pública. Acceder al artículo completo

VICTORIA DE LA CARIDAD RIBOT REYES (1), ANTONIO LÁZARO GONZÁLEZ CASTILLO (2), NIURKA CHANG PAREDES (3) | (1) MÉDICO ESPECIALISTA DE II GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL Y EN PSIQUIATRÍA, MÁSTER EN LONGEVIDAD SATISFACTORIA, SÍNDROMES DEMENCIALES Y EN BIOÉTICA. PSIQUIATRA FORENSE DEL INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. LA HABANA, CUBA. (2) ENFERMERO MÁSTER EN ENFERMERÍA. JEFE DE LA SALA DE PSIQUIATRÍA DEL HOSPITAL DOCENTE CLÍNICO QUIRÚRGICO “JOAQUÍN ALBARRÁN”. LA HABANA, CUBA. (3) MÉDICO ESPECIALISTA DE I GRADO EN MEDICINA GENERAL INTEGRAL Y EN PSIQUIATRÍA. PSIQUIATRA DEL POLICLÍNICO “PUENTES GRANDES”. LA HABANA, CUBA La Calidad de Vida (CV) es una variable imprescindible en la valoración de la eficacia de cualquier intervención terapéutica y en la organización de la actuación asistencial en las personas con demencia y Enfermedad de Alzheimer (EA). Sin embargo, su evaluación resulta difícil porque se trata de un constructo complejo para el que no existe una aproximación teórica o conceptual unificada y, al tratarse de personas con deterioro cognitivo, se complica enormemente la obtención de información fiable. En Cuba no se recogen experiencias previas que midan esta variable en demencias. Es por ello que el principal objetivo de los investigadores fue determinar cómo evalúan su CV, las personas mayores de 60 años de un área de salud, con diagnóstico de EA. Se llevó a cabo un estudio descriptivo transversal, de enero a septiembre de 2017. Se trabajó con una no probabilística e intencional, formada por 35 adultos mayores de 60 años, con diagnóstico de EA y residentes en el área de atención del Policlínico “Puentes Grandes”, en la Habana. Se estudiaron características sociodemográficas, relacionadas con la propia enfermedad y grado de dependencia. Para evaluar calidad de vida se utilizó el instrumento Calidad de vida en la Enfermedad de Alzheimer (ADRQL) y para el grado de dependencia el Índice de Barthel. Predominó el sexo femenino (60%), las edades entre los 70 y 79 años (37.1%), para una edad media de 78,1 años con desviación estándar de ± 11,2, las personas viudas (42,9%) y divorciadas (31,4%), con nivel de escolarización primario (40%), la enfermedad demencial leve (60%) y la dependencia grave (37,1%) y leve (31,4%). La mayoría de las personas estudiadas evaluó su calidad de vida global como satisfactoria (65,7%). Los mejores resultados se obtuvieron en el área identidad personal y de personas importantes (74,3%). El área comportamiento en el lugar de residencia recibió más valoraciones negativas (57,1%). Los peores resultados se correspondieron con las personas que mayor grado de dependencia presentaban y la entrevista fue realizada con los cuidadores. Se concluye que, para evaluar la CV en la EA resulta pertinente tomar en cuenta no sólo los criterios del propio paciente, sino también los del cuidador. Acceder al artículo completo

VIOLETTA CESANELLI Y SUSANA MARGULIES | DEPARTAMENTO DE ANTROPOLOGÍA DE LA SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES A partir de la segunda mitad del siglo XX, las sociedades occidentales se transformaron de manera radical debido a un doble movimiento demográfico: el descenso de la fecundidad y de la mortalidad. Este fenómeno tuvo como consecuencia el envejecimiento de la población, lo cual contribuyó a modificar la percepción social de la vejez y de la muerte. Por otro lado, la fuerte tendencia a la caracterización de prácticas y representaciones sociales en términos biomédicos condujo a redefinir ciertos aspectos de la vida y a transformarlos en problemas médicos. Como resultado de la medicalización de la vida, la biomedicina y las tecnologías médicas pasaron a ocupar un lugar significativo en la vida cotidiana de los individuos y colaboraron a modelar una nueva percepción de la enfermedad y de la salud. Progresivamente, las sociedades occidentales modernas se inscribieron cada vez más en un cuadro de interpretación del cuerpo que valora la autonomía y exalta la productividad, la movilidad y la plasticidad del cuerpo y la mente. En este marco, la enfermedad se transforma en la representación de la demencia y la vejez patológica. Hoy envejecer se asocia a la degeneración y a la cercanía de la muerte. En muchos países, las enfermedades degenerativas se consideran un problema grave de salud pública y las personas que las padecen constituyen un peso para la familia y la sociedad. En este artículo, desde una perspectiva antropológica, por medio de la construcción de la categoría diagnóstica de «enfermedad de Alzheimer», analizamos cómo la vejez dejó de ser solamente una etapa de la vida para transformarse en un problema médico. Discutimos el papel de la medicina, en específico de la psiquiatría y la gerontología, en el proceso de alzheimerización de la vejez, pero también planteamos algunas de las condiciones sociales y culturales que contribuyeron a hacer de la vejez una enfermedad mortal. Porque si bien este proceso ocurre en el ámbito médico, tenemos que analizarlo en su amplitud y poner en evidencia su dimensión socio-cultural, sin la cual la enfermedad de Alzheimer no hubiera podido surgir como problema social, médico y político mayor. Presentamos resultados parciales de una investigación etnográfica efectuada entre 2011 y 2013, en Francia e Italia, con seis mujeres diagnosticadas con alzhéimer, con el propósito de explorar la experiencia de vivir con esta enfermedad y la importancia de los cuidados. En este marco, nos aproximamos a lo que implica para una persona transformarse a medida que la enfermedad avanza y cómo, a lo largo de esta transformación, el otro que comparte la vida se vuelve siempre más íntimo y cercano. Consideramos que el enfoque relacional aplicado, centrado en la experiencia de la enfermedad, puede aportar una mejor apreciación de la complejidad de la vida y de los cuidados de las personas que viven con alzhéimer y colaborar a una mejor comprensión de los requerimientos y necesidades de atención en las etapas del proceso de la enfermedad. Enlace al artículo completo

MARTHA ELENA ÁLVAREZ-DUQUE (1), ROCÍO LEAL-CAMPANARIO (2), FRANCISCO LOPERA-RESTREPO (3), LUCIA MADRIGAL-ZAPATA (3) Y CARLOS ANDRÉS VILLEGAS-LANAU (3) | (1) TECNOLÓGICO DE ANTIOQUIA-INSTITUCIÓN UNIVERSITARIA, MEDELLÍN (COLOMBIA). (2) DEPARTAMENTO DE FISIOLOGÍA, ANATOMÍA Y BIOLOGÍA CELULAR DE LA FACULTAD DE CIENCIAS EXPERIMENTALES DE LA UNIVERSIDAD PABLO DE OLAVIDE DE SEVILLA (ESPAÑA). (3) GRUPO DE NEUROCIENCIAS DE ANTIOQUIA – UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA, MEDELLÍN (COLOMBIA) El objetivo del proyecto es describir y contrastar la variabilidad sintomatológica de los casos con demencia tipo Alzheimer esporádico o no con los datos obtenidos de los casos de donantes con demencia tipo Alzheimer familiar precoz causado por una mutación genética especifica en Presenilina 1 del Neurobanco del Grupo de Neurociencias de la Universidad de Antioquia. En este estudio exploratorio-descriptivo y correlacional, se toman 83 casos de donantes con enfermedad de Alzheimer almacenados del Neurobanco de Neurociencias de la Universidad de Antioquía. Estos casos se dividen en dos grupos, i) un grupo definido genéticamente como E280A; y ii) otro grupo no portador de la enfermedad (DTA+E). Se contrastan los marcadores y/o características conductuales, neuropsiquiátricas, neuropsicológicas, neurológicas y neuropatológicas de estos dos grupos, obteniendo que en cuanto a los marcadores conductuales, la reiteración es el único síntoma donde se registraron diferencias significativas en los dos grupos de estudio, siendo 2.23 veces mayor la reiteración en los donantes con E280A (41.2%) que en los de DTA+E (18.4%). Se encontró que la depresión fue un síntoma más predominante entre los diagnosticados como E280A (55.9%) que en el grupo de DTA+E (30.6%). La proporción de donantes con diagnóstico E280A con desinhibición es 7.7 veces menor (2.9%) que la de donantes cuyo diagnóstico era DTA+E (22.4%). Vale la pena destacar que de todos los donantes con desinhibición (n = 12), apenas un caso (2.9%) pertenecía al grupo de diagnóstico E280A. Se aprecia entonces una tendencia de los pacientes E280A a no ser desinhibidos. Los donantes que fueron diagnosticados con E280A presentaban mayores puntajes en la escala Blessed que los del grupo DTA+E, superando en promedio los primeros a los segundos en seis puntos. Analizando los marcadores neuropsiquiátricos, se observó que la prevalencia de los trastornos neuropsiquiátricos entre los donantes con enfermedades de Alzheimer es baja, siendo las alucinaciones las que registraron la mayor prevalencia de estos trastornos (27.7%). El resto de los trastornos estudiados presentaron menor proporción, entre los que podemos mencionar aislamiento social y delusiones con 18.1% de prevalencia c/u. Entre los marcadores neuropsicológicos, el trastorno de la memoria es un síntoma que se presentó en alto porcentaje tanto en los pacientes con E2080A (61.8%) como en los de DTA+E (73.5%). La pérdida progresiva de la memoria no es un síntoma que caracterice exclusivamente a los pacientes con E280A, ya que el porcentaje de aparición de este síntoma es similar en los dos grupos de pacientes bajo estudio. (E2080A=55.9%; DTA+E =53.1%). Del total de cruces de variables, que conformaban el grupo de trastornos neuropsicológicos, solamente resultaron significativas las variables desorientación espacial (p = 0.038), apraxia (p = 0.021) y problemas de atención (p = 0.006). Los datos muestrales revelan una tendencia de los donantes del grupo DTA+E a padecer en mayor proporción desorientación espacial, en tanto que entre los de E280A el porcentaje de donantes con esta desorientación es menor. Se encontró que por cada donante DTA+E que presenta apraxia, hay dos donantes con E280A con apraxia. Los datos revelaron una tendencia de los donantes E280A a tener problemas de atención (26.5%), en tanto que los DTA+E en su mayoría (95.9%) no tienen este tipo de problemas. Los trastornos de lenguaje más frecuentes observados entre los donantes incluían pérdida del lenguaje, mutismo, anomia y afasia. Los donantes con tres de los trastornos descritos, se caracterizaron en su mayoría por presentar pérdida del lenguaje unida a otro trastorno, distribuidos del siguiente modo: 7.4% pérdida del lenguaje, anomia y afasia; 2.8% es el porcentaje de los donante con mutismo, anomia y afasia; y 1.9% en los subgrupos de pérdida de lenguaje, mutismo y anomia o pérdida del lenguaje, mutismo y afasia. Con respecto a las baterías y/o tests neuropsicológicos, los donantes diagnosticados con E280A obtuvieron mayores puntajes en el test Minimental que en promedio fueron 13 veces mayor que los del grupo DTA+E. Es decir, el diagnóstico sí influye de manera estadísticamente significativa en los resultados del test Minimental (t = 2.826; g.l.= 22; p = 0.010). En relación al Test Fast, vale la pena destacar que la dispersión de los puntajes del grupo DTA+E es marcadamente mayor que la del grupo E280A, lo cual refleja que las puntuaciones del test son más variables en el grupo DTA+E. El estudio de los marcadores neurológicos, mostró asociación estadísticamente significativa el reflejo de Glabela (p = 0.031), y la Espasticidad (p = 0.033). Los resultados muestran que la prevalencia del reflejo de Glabela entre los donantes es del 20.5%. Entre el grupo clasificado como E280A, la proporción de reflejo de Glabela presente es de 32.4%, siendo esta cifra casi tres veces mayor a la registrada en el grupo de diagnóstico DTA+E (12.2%). El porcentaje de donantes que presentaba espasticidad en la muestra era del 15.7%. Entre los donantes del grupo E280A, el 26.5% correspondió a espasticidad, y entre los donantes del grupo DTA+E esta proporción apenas alcanzó el 8.2%, es decir, fue 3.23 veces mayor la espasticidad en los E280A que en los DTA+E. El control de esfínteres es el signo de mayor frecuencia entre los donantes con EA, alcanzando un 53%. Los demás trastornos neurológicos se presentaron en menos de la mitad de los donantes. En este sentido, el reflejo de succión y la hiperreflexión estuvieron presentes en el 45.8% y 42.2% respectivamente. La rigidez general es otro signo de alta prevalencia entre estos casos, con un 32.5% de aparición. El resto de los reflejos son independiente del diagnóstico (p > 0.05), es decir que se presentan en proporciones similares en el subgrupo de E280A y en el de DTA+E. Los marcadores neuropatológicos, determinaron la presencia de atrofia, edema y gliosis. En la corteza temporal, se recolectaron trece casos, de los cuales el 91.0% correspondió a atrofia, y caso único (9.0%) de edema. En los tres casos de corteza occipital, 66.7% atrofia y un caso (33.3%) edema. En la corteza parietal, que incluía tres casos, el 66.7% presentaba atrofia y 1 caso gliosis. La atrofia es lo que mayormente se registró en los temporales de los cerebros de los donantes con DTA+E (83.3%). Los datos de hipocampo de 8 donantes se distribuyeron del siguiente modo: presencia de atrofia en más de la mitad de los cerebros (62.5%), atrofia en ambos hipocampos en un 25% y solo un caso de gliosis (12.5%). Se analizó el peso del cerebro y de la fosa posterior y se vio que a mayor peso del cerebro, mayor peso de la fosa posterior, y viceversa, cerebros con menores pesos a su vez tienen menor peso de la fosa posterior. A la vista de estos resultados, podemos concluir que 1) existen diferencias neuropatológicas entre DTA+E y E280A que pueden estar asociadas a la fisiopatología de la forma hereditaria de E280A. 2) Existe entre el peso del cerebro y de la fosa posterior una correlación sistemática. 3) No existe una correlación clara entre peso fosa posterior y duración de la enfermedad. Las diferencias de los diversos marcadores entre la mutación E280A y DTA+E, a nivel clínico, se han visto diferenciados exclusivamente con base en la edad de inicio, teniendo el punto de corte caprichoso de 65 años, propuesto hace 30 años aproximadamente. El perfil clínico patológico de los casos con mutación E280A se diferencian de los casos con DTA+E de manera poco consistente y con frecuencia presenta una variabilidad significativa. Pinche aquí para leer el artículo completo

MARÍA TERESA SASTRE HERNÁNDEZ | TERAPEUTA OCUPACIONAL La enfermedad de Alzheimer tiene su presentación a partir de los 65 años y la proporción de afectados suele incrementarse progresivamente con la edad. De este modo, según datos de la Alzheimer’s Association (2010), el 10% de las personas mayores de 65 años padecen la enfermedad y la proporción se incrementa hasta el 30% en el caso de los individuos mayores de 85 años. Estas cifras tan abrumadoras, nos permiten incidir sobre la demencia, como una de las principales causas de discapacidad tanto en España como en los países de nuestro entorno. Podemos observar que el aumento de calidad de vida, descrita como la percepción del individuo de su posición en la vida, en el contexto de la cultura y sistemas de valores en los cuales vive y en relación a sus objetivos, expectativas, estándares y preocupaciones; puede venir dado por el aumento de la realización de actividad física, ya que este último es uno de los elementos del estilo de vida de las personas. Se puede observar que el aumento de calidad de vida puede venir dado por el aumento de la realización de actividad física, ya que este último es uno de los elementos del estilo de vida de las personas. Últimamente, uno de los factores relacionados con el estilo de vida sobre el que más se está incidiendo es el ejercicio físico, que podría estar implicado en el retraso del deterioro cognitivo y en la conservación de la inteligencia fluida de las personas mayores. De este modo, la realización de actividad física se ha asociado a lo que se conoce como envejecimiento cognitivo saludable, y se ha llegado a convertir en un componente habitual de los programas de intervención para la promoción de la salud en adultos mayores. Progresivamente, se está reconociendo la actividad física como un factor altamente protector de las funciones cognitivas de las personas mayores tanto en estados de envejecimiento cerebral normal como en diferentes fases de deterioro cognitivo. De hecho, la práctica de ejercicio físico de forma regular se ha asociado con el incremento del volumen cerebral en regiones relacionadas con las funciones cognitivas que declinan con la edad. Así mismo, se ha podido observar que la percepción de calidad de vida se ha visto disminuida después de la realización del ejercicio físico. Teniendo en cuenta que su correlación es significativa, la realización de ejercicio físico influye en la percepción de calidad de vida, ya que ayuda a promocionar el envejecimiento activo.

ANDREA DEL PILAR RUEDA O. (1); LUIS FERNANDO ENRÍQUEZ S. (2) | (1) DOCTORA EN INGENIERÍA DE SISTEMAS Y COMPUTACIÓN. PROFESORA ASISTENTE DEPARTAMENTO DE INGENIERÍA DE SISTEMAS. PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA BOGOTÁ, COLOMBIA. (2) BIOINGENIERO. ESTUDIANTE MAESTRÍA EN BIOINGENIERÍA. PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA, BOGOTÁ, COLOMBIA. Uno de los problemas más importantes en la salud pública son las enfermedades neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer (EA) y la demencia frontotemporal (FTD). A nivel mundial se espera que en la próxima década alrededor de 75 millones de personas padezcan algún tipo de demencia. Debido al ascenso en la prevalencia de los trastornos neurodegenerativos, estos se consideran una prioridad de salud pública global. Según la comisión de neurología, existen dos recomendaciones principales: primero, prevención, tratamiento y atención. En segundo lugar, el desarrollo de una infraestructura mejorada para la investigación. Si bien, en la actualidad se ha tratado de armonizar protocolos y pautas de diagnóstico para estas enfermedades, aún existen obstáculos que dificultan la correcta diferenciación de estos, dando lugar a errores posteriores en etapas terapéuticas. El objeto de esta revisión pretende mostrar el potencial de tres técnicas de neuroimagen (Tomografía por emisión de positrones, Resonancia magnética ponderada en difusión, y la Resonancia magnética estructural), en la identificación de biomarcadores discriminatorios que apoyen el proceso diagnóstico, en tres de las afecciones neurodegenerativas más comunes (Enfermedad de Alzheimer, Deterioro cognitivo leve, Demencia frontotemporal). Se realizó una revisión mediante búsqueda electrónica de literatura, para localizar información sobre los hallazgos estructurales y funcionales representativos , así como el poder diagnóstico de las técnicas de neuroimagen. Tal como lo confirman los estudios, la neuroimagen pone en evidencia su alto potencial para el establecimiento de patrones funcionales y anatómicos en la diferenciación de trastornos neurodegenerativos. La resonancia magnética estructural permanece como herramienta central del diagnóstico diferencial, en la identificación de patrones específicos de cambios corticales y subcorticales que tienen importancia diagnóstica. Por otro lado, los desarrollos recientes en las técnicas de imagenología molecular por tomografía por emisión de positrones han abierto la puerta no solo a un diagnóstico ante-mortem, sino también a un diagnóstico preclínico temprano de la patología subyacente. Asimismo, el enfoque reciente de la resonancia magnética de difusión , la cual posibilita la medición de la magnitud y dirección de la difusión, permite la caracterización de la integridad microestructural de la materia blanca cerebral y su relación con el deterioro cognitivo en el contexto de la enfermedad neurodegenerativa. Al integrar información de diferentes dominios puede apoyarse las herramientas clínicamente aceptadas, garantizando mejor precisión del diagnóstico y en el mejor de los casos la predicción y prevención temprana de la aparición de la enfermedad. La evidencia disponible acerca de la capacidad de las técnicas de neuroimagen en la identificación de información útil para el apoyo diagnóstico ha crecido continuamente en las últimas décadas. Sin embargo, aún se presentan obstáculos en la implementación de estos biomarcadores en el entorno médico , puesto que aún se encuentra en estudio la evaluación de la validez tanto patológica (que mida los cambios patológicos esperados) como clínica (la precisión con la que el biomarcador puede predecir el resultado clínico de un individuo) de estos indicadores. Con el objetivo de dilucidar las dudas no solo respecto a la validez de los resultados, sino también las asociadas a las discrepancias entre diversos estudios, los resultados de la literatura demuestran que, a través de enfoques multimodales, colaboraciones multicentro, la armonización de las metodologías y parámetros de adquisición de las imágenes, es posible lograr una mayor consistencia entre investigaciones, que en conjunto, aporten la evidencia restante para la inclusión de estas herramientas en el arsenal clínico para la identificación de estas enfermedades. Descargar artículo completo