Demencias y alzhéimer (II)

Leonardo StrejilevichGeriatra

Los profesionales médicos de la Atención Primaria de la Salud (APS) deben sospechar la existencia de deterioro cognitivo y/o demencia ante la observación de quejas de memoria, cambios conductuales y dificultades para la ejecución de las actividades de la vida diaria (AVD) avanzadas e instrumentales, realizando test mentales e inicio de exploraciones complementarias para poder formular una orientación diagnóstica y derivar a los especialistas según los resultados.

Se recomienda el control de los factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, obesidad, sedentarismo) y los hábitos de vida saludables (consumo de ácidos grasos omega-3, realización de ejercicio físico y mental) por la clara evidencia que existe sobre su beneficio en otros aspectos de la salud, aunque su posible beneficio sobre la reducción del riesgo de demencia no tiene al momento con apoyo de estudios apropiadamente diseñados comprobación evidente de su influencia.

Conviene evaluar el impacto del deterioro cognitivo sobre las actividades de la vida diaria, dado que su afectación constituye un criterio diagnóstico de demencia y condiciona el posterior manejo de estos pacientes.

Debe realizarse una exploración física general y neurológica en los pacientes con demencia para detectar comorbilidad y signos neurológicos asociados que pueden ayudar al diagnóstico diferencial de algunos subtipos de demencia.

Además de usar los criterios clínicos, los pacientes con quejas cognitivas deben ser evaluados mediante pruebas de cribado de cognición global, baterías neuropsicológicas, instrumentos cognitivos cortos focalizados en aspectos concretos de la cognición y/o cuestionarios estructurados normalizados para cuantificar el grado de deterioro cognitivo.

El diagnóstico de demencia debe incluir una evaluación cognitiva objetiva formal. En todos los pacientes evaluados por posible demencia, deben realizarse pruebas de laboratorio: hemograma, TSH (estudio de la glándula tiroides), electrolitos, calcio, glucosa, niveles de folatos y de vitamina B12, sífilis y VIH para descartar causas potencialmente reversibles de demencia y para el cribado de comorbilidades.

En algunos casos puede usarse la determinación de T-tau, A-42 y P-tau en LCR como prueba complementaria en casos de diagnóstico diferencial dudoso entre enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias. No se recomienda su uso rutinario en el diagnóstico de la demencia. El uso de la neuroimagen estructural por medio de la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia nuclear magnética (RNM) son herramientas complementarias muy útiles en el diagnóstico inicial de la demencia, sobre todo para identificar lesiones tratables por cirugía y enfermedades vasculares.

Los profesionales de la salud y servicios sociales deberían conocer mejor la problemática de sus pacientes afectados de demencia para poder dar respuesta a sus demandas y conocer las tareas que realiza el cuidador, el tiempo que invierte en ello, el ámbito donde vive, y el costo que supone para la familia.

Es recomendable favorecer el acceso a los servicios sociales y facilitar sus prestaciones para dar soporte adecuado a la labor cuidadora de las familias que atienden a personas con demencia. Se deben extremar las medidas de soporte que permitan facilitar que las personas con demencia permanezcan en su domicilio.

Para asegurar la continuidad asistencial sanitaria y social en la atención de las personas afectadas por demencia y sus familiares, es recomendable que a lo largo de todo el proceso exista coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, servicios sociales y recursos comunitarios.

Hasta este momento se recomiendan los fármacos inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) para el tratamiento específico y sintomático de la EA de leve a moderada como el donepezilo, rivastigmina y galantamina que no muestran diferencias entre ellos, respecto a los perfiles de eficacia y seguridad.

En muchos casos se puede utilizar la memantina sola o asociada como tratamiento específico de la EA de moderada a grave en monoterapia o en combinación con IACE.

No hay que infravalorar la aplicación de terapias no farmacológicas, que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la enfermedad, pero si la situación se vuelve insostenible para el cuidador, será necesario combinar estas terapias con los tratamientos farmacológicos indicados.

La demencia es un proceso dinámico, que a medida que avanza compromete y obliga más al cuidador. Es recomendable valorar cuidadosamente la carga que soporta el cuidador principal y el apoyo que recibe en su labor de cuidar. Si la carga es excesiva, es conveniente establecer las medidas oportunas para evitar que se resienta su salud física y psicológica y con ello aparezca el riesgo de claudicar.

Es necesario que el profesional de la salud, los servicios sociales y la sociedad en general se preocupen y tomen conciencia del maltrato que sufren muchas personas mayores afectadas o no de demencia. Es un problema personal, familiar, intergeneracional, de salud, de justicia y de derechos humanos. Su detección permite establecer estrategias de prevención, cambio de actitudes y promover soluciones.

Los profesionales de la salud y servicios sociales han de estar formados, sensibilizados y comprometidos con esta problemática.

La problemática de las demencias debe incluir diversos aspectos: áreas clínicas: prevención, detección, diagnóstico, consejo genético, tratamiento farmacológico y no farmacológico, pronóstico, recursos sociosanitarios y ayudas, seguimiento y atención al final de la vida. Cuidadores familiares y profesionales: información y formación al cuidador. El cuidador coterapeuta. Necesidades y cargas del cuidador. Cuidar al cuidador. Tiempo libre. Asociacionismo.

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