Anticolinérgicos, edad avanzada y cognición

Jorge López Álvarez, Luis Agüera OrtizUnidad de Investigación Enfermedad Alzheimer. Fundación CIEN. Instituto de Salud Carlos III. Centro Alzheimer Fundación Reina Sofía

El empleo de fármacos con acción anticolinérgica es frecuente en personas mayores, incluso con deterioro cognitivo. Se utilizan en procesos tan dispares como incontinencia urinaria, úlcera péptica, colon irritable, depresión o temblor. Sus efectos adversos son frecuentes, tanto a nivel periférico, provocando boca seca, estreñimiento, retención urinaria o aumento de frecuencia cardiaca, entre otros, como a nivel central, alterando atención, aprendizaje y memoria a corto plazo.

La alteración cognitiva depende de la carga anticolinérgica y de la función cognitiva basal. Con la edad es menor la actividad colinérgica cerebral, siendo más fácil la aparición de síntomas al prescribir estos medicamentos. La acción anticolinérgica puede precipitar un empeoramiento cognitivo en cerebros sanos pero vulnerables, originando diagnósticos falsos de demencia o deterioro cognitivo leve o la instauración de un cuadro confusional. Cerca de un 10% de los pacientes con sospecha de demencia tienen realmente un cuadro iatrógeno. De hecho, sería recomendable cuestionar el resultado de una valoración cognitiva hasta la retirada de los anticolinérgicos.

Es frecuente que los efectos secundarios de los fármacos antidemencia (inhibidores de la acetilcolinesterasa: IACEs) se intenten corregir con fármacos anticolinérgicos, alterando su eficacia. Así, es habitual que el consumo de procolinérgicos y anticolinérgicos entre en una escalada de medicación más perjudicial que el problema inicial, por lo que ante la presencia de efectos secundarios con los IACEs se recomienda desde la disminución de dosis hasta su retirada.

A pesar de los problemas descritos, la medición del efecto anticolinérgico es inusual, si bien el empleo de listas de medicamentos es considerado rápido, barato y útil en consulta, aunque existe poco consenso entre las distintas listas.

El empleo de anticolinérgicos es muy prevalente pero poco reconocido por los profesionales, ya que la acción anticolinérgica no es exclusiva de los psicofármacos. Además, su prescripción se incrementa desde los ancianos sanos a aquellos con demencia o que ingresan en residencia, con porcentajes de prescripción preocupantes.

En estudios transversales se ha demostrado que los fármacos anticolinérgicos afectan a la memoria inmediata, demorada, visual y episódica, velocidad psicomotora, función ejecutiva, fluencia verbal y a los dominios de registro y memoria y a la puntuación total del MMSE. Los efectos cognitivos se incrementan a mayor carga anticolinérgica, así como en presencia del alelo ApoE epsillon4, la cual también produce una alteración cognitiva más prolongada. Además, la acción anticolinérgica origina alteraciones cognitivas a largo plazo, aún en personas sanas.

Sin embargo, más allá de que la acción anticolinérgica origine falsos diagnósticos de deterioro cognitivo o que su empleo simultaneo con IACEs altere la acción de los mismos, existe la sospecha de que los fármacos anticolinérgicos incrementan el riesgo real de demencia. Hay estudios con resultados contradictorios al respecto: algunos encuentran mayor porcentaje de demencia si hay consumo de anticolinérgicos, mientras que otros plantean que serían las circunstancias que conllevan la prescripción, y no los fármacos en sí mismos, los que incrementarían el riesgo de demencia.

De cara a la práctica clínica sería conveniente conocer los grupos farmacológicos con acción anticolinérgica. Además de los psicofármacos, pueden tener acción anticolinérgica algunos analgésicos, antieméticos, antiarritmicos, antiepiléticos, antihipertensivos, antiulcerosos, corticoides y diuréticos. En ocasiones hay alternativas terapéuticas razonables.

Recomendaciones:

  1. Reducir la polifarmacia y sustituir los fármacos anticolinérgicos por otros o menos o no anticolinérgicos en las personas ancianas.
  2. Si hay deterioro cognitivo previo: realizar otra valoración cognitiva tras el ajuste farmacológico.
  3. Si hay mejoría cognitiva tras el ajuste farmacológico: proscribir los fármacos anticolinérgicos e informar a los médicos de referencia del paciente.
  4. Si se confirma una demencia: evitar nuevas prescripciones de anticolinérgicos, aunque implique bajar dosis de IACEs.

Hacer una replica

Tu dirección de email no será publicada